dilluns, 15 de juny de 2020

Incertesa i urgència, mals companys de viatge en temps de pandèmia









Passats a penes dos mesos des dels pitjors moments de la pandèmia, ja semblen llunyans els escenaris de desesperació en què actualitzàvem al minut els protocols de tractament basant-nos en l'última sèrie de pacients, l'última anècdota o l'últim informe preliminar publicat sense avaluació d'experts, o simplement en les darreres opinions compartides a les xarxes socials. Quedaven enrere els temps en què els resultats d'una sèrie només eren un punt de partida per dissenyar un estudi que conduís a respostes definitives a les nostres preguntes. I és que, en temps de pandèmia, una sèrie de pacients convertia un tractament en el nou gold standard.


Recordo que en aquells moments de sobrecàrrega d'informació i excessiva precipitació, aliena certament a la responsabilitat i la pressió emocional de l'atenció directa als pacients, jo recordava amb nostàlgia els principis del tractament prudent(1) i em preguntava on havien anat a parar la medicina basada en l'evidència i el principi “primum non nocere”. Els clínics, que respecto enormement, patien en extrem davant la impotència de no poder oferir cap cura específica als seus pacients, als quals prescrivien tota mena de fàrmacs fora de la indicació aprovada i del context d'un assaig clínic amb l'esperança que algun d'ells acabés resultant efectiu. Es tractava d'una prescripció basada en la urgència i en la necessitat de creure que funcionaria fins i tot sabent que el risc de toxicitat era evident. 

En els pitjors moments de la pandèmia, la medicina basada en l'evidència va ser substituïda per una medicina basada en la urgència, la impotència i les “creences”

Aquestes decisions més basades en l'emoció que en la ciència no ens haurien de sorprendre excessivament. Som humans i és l'emoció, més que no pas la raó, la que guia la major part de les nostres decisions, contaminades per nombrosos biaixos cognitius especialment en un context d'incertesa i ansietat com el que vam viure durant les darreres setmanes de març i primeres d'abril. Els metges, com a tals, se sentien obligats a “fer alguna cosa” i no podien esperar que es dissipessin les incerteses ja que llavors seria massa tarda. Amb un bon raonament relacionat amb la fisiopatologia i un mecanisme d'acció compatible n'hi havia prou per provar i extreure conclusions a partir d'unes desenes de pacients. Recordaran que durant setmanes es va parlar profusament de l'extraordinària eficàcia de l'hidroxicloroquina davant la COVID-19 a partir dels resultats obtinguts en tan sols sis pacients per un estudi francès àmpliament difós(2), tot i que sabem que, freqüentment, les hipòtesis d'eficàcia basades en arguments de ciència bàsica i els resultats prometedors observats en petites sèries són descartats quan són testats en assaigs degudament aleatoritzats i emmascarats. Malgrat saber-ho, la prescripció d'hidroxicloroquina i cloroquina es va disparar, fins al punt que se'n van esgotar les existències, cosa que va comprometre la continuïtat de tractaments crònics en pacients que les necessitaven per a indicacions ben establertes.  

Passats tres mesos de pandèmia, 300.000 morts i cinc milions de contagis arreu del món, continuem rebent cada dia informacions contradictòries sobre l'eficàcia dels tractaments per a la COVID-19. Som testimonis de debats apassionats a les xarxes socials, en una competició absurda més pròpia de hooligans que de clínics , entre els que volen creure que els tractaments funcionen i aquells que sembla que no ho creuen o no ho volen creure. Els uns i els altres s'acusen mútuament de practicar “mala ciència”. Recordin la polèmica entorn dels estudis publicats sobre la hidroxicloroquina que alguns han anomenat “The Lancetgate”. La urgència i la manca de neutralitat per part dels investigadors dispersen els esforços i posen en perill la generació de noves evidències suficientment consistents. Aquest clima de confrontació intel·lectual, unit a una amplificació excessiva de qualsevol notícia per part de polítics mediocres i mitjans de comunicació àvids d'audiència, genera una pressió que no afavoreix la recerca serena, rigorosa i col·laborativa necessària per trobar les respostes a les preguntes que veritablement importen, cosa que afavoreix l'ús de teràpies no provades. La veritat és que ara per ara encara no disposem d'un tractament clarament eficaç que redueixi la mortalitat i la morbiditat per COVID-19. La bona notícia és que el nombre de casos s'ha reduït dràsticament i que els pacients menys greus es curen sense necessitat de tractament específic(3)

La falta de neutralitat d'investigadors i líders d'opinió i la urgència per trobar un remei dificulten la generació de coneixement de qualitat 

Pel que fa als pacients crítics, l'evidència i l'experiència acumulada durant anys suggereixen que amb freqüència "menys és més” i que una interferència excessiva amb els mecanismes fisiològics de l'organisme pot conduir a uns resultats més dolents que una actitud prudent menys invasiva. Com diu sempre un bon amic meu, intensivista amb una llarga experiència i gran sentit comú, el més assenyat és anar un pas per darrere del pacient i proporcionar-li el tractament de suport necessari mentre el seu organisme fa la resta. Anar un pas per davant i no parar esment als senyals que l'organisme ens envia és una manca d'humilitat que sovint es paga molt cara. Vaig llegir fa unes setmanes que les taxes de supervivència recents entre els pacients amb insuficiència respiratòria deguda a COVID-19 als Estats Units són millors que les inicials, i els autors ho atribueixen al fet que s'està prestant més atenció als aspectes bàsics del tractament de suport que aquests pacients necessiten.4

Els recomano en gran manera que revisitin l'entrada “Per una medicina més conservadora”, de Jordi Varela, en aquest blog i en referència a l'article “The Case for Being a Medical Conservative(5). Són només reflexions plagades de saviesa publicades abans de la pandèmia, però que em semblen imprescindibles en aquests moments. El metge “conservador” es basa en l'avaluació crítica de l'evidència i, a diferència dels experts en un camp determinat, que sovint són excessivament entusiastes i poc objectius amb allò en què són experts, adopta les noves teràpies només quan el benefici és clar i l'evidència forta i no esbiaixada. Igual que el meu amic intensivista, els autors de l'article afirmen que els avanços en terapèutica són lents i durs, en gran part a causa de les extraordinàries capacitats curatives naturals inherents al cos humà, i reconeixen i accepten els efectes limitats que la pràctica clínica exerceix en els resultats.

L'especialista expert sol ser entusiasta amb qualsevol avenç en la seva àrea de coneixement; el metge “conservador” només és entusiasta amb allò que demostra una millora significativa per a la salut de les persones

Té raó Vinay Prasad quan diu que el coronavirus ha “infectat” la pràctica clínica durant la pandèmia. La medicina i la ciència necessiten –ara més que mai– un enfocament serè, assenyat, més racional i menys emocional que ens ajudi a decidir la millor opció per als pacients i a generar el coneixement necessari a partir d'una recerca honesta, col·laborativa, útil i de qualitat que ens condueixi novament al camí de la medicina basada en l'evidència i el pensament crític.


Bibliografia

1. Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, Lodolce AE, Koronkowski MJ, Lambert BL. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med. 2011;171(16):1433‐1440. doi:10.1001/archinternmed.2011.256
2. Gautret P, Lagier JC, Parola P, et al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial [published online ahead of print, 2020 Mar 20]. Int J Antimicrob Agents. 2020;105949. doi:10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.
3. Zagury-Orly I, Schwartzstein RM. Covid-19 - A Reminder to Reason [published online ahead of print, 2020 Apr 28]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMp2009405. doi:10.1056/NEJMp2009405
4. Rice TW, Janz DR. In Defense of Evidence-Based Medicine for the Treatment of COVID-19 ARDS [published online ahead of print, 2020 Apr 22]. Ann Am Thorac Soc. 2020;10.1513/AnnalsATS.202004-325IP. doi:10.1513/AnnalsATS.202004-325IP
5. Mandrola J, Cifu A, Prasad V, Foy A. The Case for Being a Medical Conservative. Am J Med. 2019;132(8):900‐901. doi:10.1016/j.amjmed.2019.02.005

Cap comentari:

Publica un comentari