Humanisme i raonament enfront de la medicina de manual

Soledad Delgado
Vel de flor

De criadores a soleres

Amb l'arribada de la tardor, els camps de la meva terra s'omplen d'olor de most. Acabat d'extreure del raïm premsat, fermenta i després passa a botes de roure americà per a la criança. Les botes s'apilen en tres altures. De la inferior, la "solera", se n'extreu un terç del contingut per a consum. Aquesta part s'omple amb vi de l'altura intermèdia, la "1a criadora", i es fa el mateix amb aquesta, que rep vi de l'altura superior, la "2a criadora". Aquesta és la que rep el most fresc, ple de vida i potencial per desenvolupar. Aquest vi, encara jove, es va barrejant durant la criança amb vi ja madur, del qual adquireix algunes característiques i que refresca al seu torn amb l'aportació d'aromes i sabors nous, de manera que tots dos s'enriqueixen mútuament, abrigats per la capa de llevat que impulsa la criança biològica.

El monòleg del pacient

Quan les persones demanen hora per anar al metge és perquè tenen coses a dir, algunes, poques i precises, mentre que d'altres, moltes i imprecises. Sigui quin sigui el cas, després de la imprescindible primera pregunta: "En què el/la puc ajudar?", el metge ha de saber obrir un període per al pacient. És el seu torn. Treure-ho tot de dins el farà sentir millor i això, per si mateix, ajudarà a generar confiança.

Tolerar la incertesa: la revolució pendent

Arabella Simpkin (Harvard Medical School) i Richard Schwartzstein (Beth Israel Deaconess Medical Center) han publicat "Tolerating Uncertainty - The Next Medical Revolution?", un article que m'ha semblat inspirador per continuar amb el discurs que vaig obrir a "Contra la medicina de manual", arran de la lectura de When doctors don't listen de Leana Wen i Joshua Kosowsky.

"Malgrat que els metges  —diuen els autors— saben que la incertesa subjau en el treball clínic, la cultura actual de la medicina els empeny a donar respostes inequívoques, sovint impossibles o fins i tot inversemblants. Massa vegades ens entestem a omplir formularis amb respostes de sí/no, imprescindibles per etiquetar codis, que pretenen, de manera maldestre, recollir narratives plenes de matisos, procedents de persones carregades de dubtes o fins i tot desmemoriades".

Per empitjorar la situació, la generació millennial, genuïnament digital, arriba a les facultats de Medicina. Són joves que s'han format en entorns en els quals la incertesa es viu com una amenaça però, en canvi, en el seu futur professional hauran d'atendre moltes persones amb problemes que es mouran per zones grises, uns territoris en els quals ells s'hi sentiran incòmodes.

Contra la medicina de manual

"Com pot ser que la medicina moderna s'hagi deshumanitzat tant?", es pregunten la Dra. Leana Wen i el Dr. Joshua Kosowsky a When doctors don't listen. Segons ells, llevat de en comptades excepcions, la pràctica de la medicina està subjugada per la dictadura de guies, algoritmes, codis, protocols i pautes. "Cookbook medicine", en diuen. Tothom és conscient que moltes proves que es demanen són innecessàries i que moltes persones són sotmeses a una ansietat induïda pels processos diagnòstics de manual prescrits per descartar patologies poc freqüents. La tesi del llibre parteix de la base que el procés per arribar a un diagnòstic és complex, requereix una entrevista en la qual el pacient pugui expressar francament el relat de què li passa, una exploració física d'acord amb les hipòtesis que es plantegen i un raonament clínic participat pel mateix pacient; tot plegat, ben lluny d'una pràctica de manual.

Un pla disruptiu per als pacients crònics complexos (1)

Els continguts d'aquest post i del de la propera setmana estan basats en la conferència "Coordinación centrada en el paciente" que vaig fer el 29 de març passat en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Esgotat el període de les anàlisis i de les proves pilot voluntaristes, el que ara convé és elaborar un pla per aportar valor a l'atenció dels pacients crònics complexos, i per a això s'han de plantejar els factors determinants des d'una nova perspectiva: una visió clínica més centrada en les persones i una metodologia de treball cooperatiu, a més de polítiques més decidides, estratègies hàbils i finançament apropiat.

Visió clínica centrada en les persones

Els metges d'avui, emparats en les guies de pràctica clínica, s'han preparat per exercir una medicina de manual (cookbook medicine). Aquesta formació, fonamentada en la caça de zebres a Texas més que en el raonament clínic sustentat pel teorema de Bayes, incapacita molts metges joves per tenir una visió clínica centrada en les persones. Si es vol aportar valor als pacients crònics complexos, els metges haurien de tornar a l'essència de la seva professió i aprendre a preguntar als pacients com se senten, què els preocupa de veritat i fer l'exercici de demanar-los que repeteixin, amb la seva pròpia veu, què és el que han entès. Segons una enquesta feta a Espanya, l'adherència als tractaments no arriba al 50%, un signe evident de fracàs de la medicina de manual. No hi ha cap dubte que per aconseguir l'efectivitat clínica cal formar millor els metges en entrevista motivacional i en decisions compartides.

Pot ser útil el treball comunitari en salut?

Great @nytimes article on need for community health workers #CHWs featuring my colleague @prabhjotsinghNY... http://t.co/wShbXqQl46
— Leana S. Wen MD (@DrLeanaWen) agosto 29, 2014

L'autora del tweet escollit, la Dra. Leana Wen, autora del llibre "When doctors don't listen", avisa als seus seguidors que Tina Rosenberg ha publicat un article al New York Times sobre què fan els Community Health Workers als EUA. Un cop llegit l'escrit de Rosenberg he pensat que no havia estat una bona tria per als lectors d'"Avenços en Gestió Clínica", donat que la realitat nordamericana és massa diferent a la nostra. Ells tenen un model molt més desendreçat i, per tant, necessiten professionals low cost que donin un cop de mà. En resum, quasi-voluntaris mal pagats que treballen per a les entitats de beneficència ajudant a manejar qüestions de medicació i d'hàbits a persones que viuen en condicions de pobresa.