Integració de serveis: atrapats en el powerpoint?

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Hi ha un refrany que es fa servir força en els powerpoints de les reunions sobre integració de serveis que diu que si vas sol aniràs mes de pressa, però que si vas acompanyat aniràs més lluny. Es tracta òbviament d'un elogi al treball col·lectiu per a l'abordatge dels pacients amb necessitats socials i sanitàries complexes. Però massa sovint els desitjos es veuen desdibuixats per una realitat tossudament fragmentada. Per aquest motiu m'he animat a escriure aquest post. Però llavors m'he preguntat, què podria afegir, després de tot el que ja s'ha dit sobre integració de serveis en els cenacles d'experts, que fos útil? Doncs, se m'ha acudit elaborar una recepta senzilla a partir de quatre ingredients que, segons el meu entendre, i al marge dels models, són la clau per anar sortint del powerpoint i començar a canviar les coses.

La síndrome de la Ventafocs i la innovació en atenció integrada, una fatalitat ineludible?

Marco Inzitari
Manejar amb cura

Marco Inzitari i Lorena Villa 

El tortuós camí que ens ha de portar cap a l’atenció integrada social i sanitària, al qual fa referència un encertat post recent de Joan Carles Contel, del Pla d’atenció integrada social i sanitària (PAISS), passa de manera inevitable per proves de concepte sòlides i de gran magnitud, degudament avaluades i escalables. 

Unitats funcionals transversals, un repte a l'abast

Jordi Varela

Editor

L'any 2003, un estudi liderat per Chris Ham va observar que per a onze situacions clíniques relacionades amb la cronicitat i l'edat, l'NHS hi destinava fins a tres vegades i mitja més llits hospitalaris que Kaiser Permamente. Aquest va ser un resultat tan sorprenent que va generar una gran admiració dels gestors sanitaris europeus per l'asseguradora californiana, especialment tenint en compte que, segons els propis investigadors, l'èxit de KP rau en la integració transversal dels seus serveis, la promoció de l'auto-cura, el paper actiu de les infermeres comunitàries i la implicació dels metges per aconseguir la màxima resolució dels problemes en el marc de l'atenció primària.

“Carried me with you“: els objectius de l'atenció integrada són cosa de més d'un

Mònica Almiñana
Calidoscopi

Aquesta cançó de la banda sonora d'Onward, una de les últimes produccions animades de Disney, té la capacitat de posar-me de bon humor. Perquè a més de tenir un toc country, sempre m'han agradat les lletres que parlen de com n'és d'important que t'acompanyin, et guiïn i t'ajudin a aconseguir els teus objectius.

L'atenció als pacients crònics durant la pandèmia. 5 propostes des dels hospitals

Nacho Vallejo
Atenció integral

Imatge de Parentingupstream a Pixabay

Enfrontats a les dificultats d'una tercera onada de la pandèmia, els clínics tenim novament la necessitat de posar de manifest les nostres preocupacions. I no només davant l'increment exponencial del nombre de malalts de COVID-19, sinó per la sensació de deixar enrere una vegada més l'atenció dels pacients amb problemes crònics de salut. Una situació que desgraciadament és afavorida pel col·lapse de l'atenció primària i uns hospitals a punt de quedar bloquejats.

Per atendre els pacients complexos a la comunitat cal un canvi radical

Jordi Varela

Editor

La pandèmia ha posat de relleu la necessitat de protegir, encara més si cal, les persones que pateixen complexitats clíniques i algunes d'elles, a més, dificultats familiars, econòmiques o socials. Per aquest motiu, alguns centres d'atenció primària han creat equips d'infermeres per atendre de manera més proactiva els pacients més vulnerables. Aquests grups d'infermeres han pres la iniciativa i ara organitzen les seves tasques, la majoria domiciliàries, de manera força autònoma, d'acord amb un equilibri entre longitudinalitat, coordinació i efectivitat. L'històric binomi metge-infermera de l'atenció primària, doncs, comença a mostrar escletxes que donen pas a models organitzatius avançats amb més competències infermeres. 

De debò que volem canviar les coses? A propòsit de les 8 passes de Kotter

“El nostre iceberg s’està fonent” és un faula que il·lustra molt bé que no és el mateix detectar problemes que tenir ganes d’arreglar-los. El Fred, un pingüí observador, s’adona que el seu iceberg s’està esquerdant, fet que serà catastròfic per a tota la colònia, la qual viu aliena al problema. L’autor, John Kotter, un guru de Harvard Business School, utilitza la faula per anar desgranant les 8 passes que qualsevol individu, en les circumstàncies de Fred, hauria de fer, si el que vol és salvar la colònia de pingüins:

Les consultes externes, el gran desgavell

Els serveis de dia dels hospitals no paren de créixer en detriment de les hospitalitzacions tradicionals, fins a l’extrem que el NHS ha estimat que, a Anglaterra, els moviments de pacients cap als hospitals generen un 5% del trànsit rodat a tot el país. Molts d’aquests serveis, com la cirurgia sense ingrés, la quimioteràpia, els anticoagulants o les endoscòpies, han estat molt ben perfilats des del seu origen, les consultes externes en general, en canvi, són dispositius polivalents on cada especialitat hi ha anat acumulant serveis ambulatoris de característiques ben diferents fins esdevenir espais desbordats de difícil gestió, precisament per no haver definit què s’espera de cadascuna de les seves activitats. Per posar un exemple, un reumatòleg em comentava que era desafortunat que se’ls avalués per la relació existent entre primeres visites y successives, quan se sap que els seus pacients complexos ho són per sempre, i ell mateix suggeria que el que convindria seria poder valorar el seu servei en funció de quina qualitat de vida aconsegueixen els seus malalts, en relació als costos dels tractaments prescrits.

Pacients crònics: talla estàndard o plans a mida?

L'atenció a les persones amb altes necessitats o amb malalties cròniques complexes continua sent un problema no resolt en el nostre sistema sanitari i un tema recurrent en aquest blog.

Malgrat els esforços fets fins avui, en línies generals seguim gestionant l'episodi agut de forma aïllada, sense convidar a la tan necessària coordinació que requereixen aquests pacients.

Adaptar-nos al canvi del patró demogràfic i del perfil epidemiològic de les malalties i al pes, cada vegada més rellevant, de la cronicitat complexa continua sent un repte per als sistemes de salut. Demostrar, a més a més, que les estratègies proposades són vàlides en termes d'efectivitat i eficiència, tal com planteja Sergio Minuet a l'anàlisi Visión crítica y argumentación sobre los programas de atención de la cronicidad en atención primaria y comunitaria, és una tasca que està pendent.

Buurtzorg, una proposta disruptiva per al treball infermer comunitari

Iris Lumillo*

Recentment vaig explicar, a la 6a Jornada de "Right Care" de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, l'organització de Buurtzorg Netherland, basada en la meva experiència de treball en estreta col·laboració, durant dues setmanes, amb les infermeres que lideren aquests equips.

En diversos posts d'Avenços en Gestió Clínica hem llegit comentaris sobre Buurtzorg Netherland. El primer va ser a Buurtzorg Netherland: més poder per a les infermeres, on s'explica breument que, el 2007, l'emprenedor Jos de Blok va fundar una organització constituïda exclusivament per equips d'infermeres  basats en l'autogestió. I és que Buurtzorg Netherland és una de les organitzacions que ha experimentat un creixement més ràpid durant l'última dècada, tal com s'afirma en el segon post, Buurtzorg, un projecte de treball infermer amb estratègia d'oceà blau. La resposta potser es troba en les característiques d'aquest model d'organització, suggeridorament innovadores, que vaig tenir oportunitat de contrastar durant la meva estada. I és que Buurtzorg Netherland destaca, des del meu punt de vista, per tres aspectes.

El “temps al domicili”, mesura d’atenció integrada centrada en la persona

by Peter Donnelly

Els reingressos hospitalaris, generalment en els 30 dies postalta, han assolit un gran èmfasi com a indicador en les polítiques públiques i en la recerca-implementació, sobretot als Estats Units, durant les últimes dècades. Això per descarregar el sistema d’una alta pressió causada per l’increment constant de persones grans amb multimorbiditat i complexitat i, sovint, amb la coexistència de problemes socials. A Catalunya, l’indicador també s’ha plantejat  com una mesura per fomentar la coordinació assistencial i l’atenció integrada, la qual cosa té una lògica perquè, per evitar reingressos, l’hospital (d’aguts o intermedi/postaguts/sociosanitari) ha de prestar una bona atenció integral i fer una bona coordinació a l'alta –com ha evidenciat un article recent al New England Journal of Medicine– i l’atenció primària, per la seva banda, ha de portar a terme una continuïtat proactiva i resolutiva juntament amb els altres recursos domiciliaris disponibles i amb els serveis socials.

Un pla B per finançar la integració de serveis socials i sanitaris

@varelalaf

Cada cop hi ha més persones amb necessitats socials i sani-tàries complexes i, per aquest motiu, tots els governs del món estan intentant integrar serveis, però els esforços no acostumen a reeixir, especialment perquè els pressupostos dels departa-ments socials són massa minsos per afrontar la intensitat dels serveis requerits per aquests pacients, però també perquè molts ciutadans, per diverses raons, no tenen dret a certes prestacions socials, ni prou di-ners per pagar-se-les. La qüestió és que les urgències hospita-làries han esdevingut el camp de refugiats del fracàs de la integració de serveis, la qual cosa no fa més que injectar pressió als pressupostos hospitalaris en detriment dels comunitaris. Tot plegat una desencert de grans proporcions.

La polimedicació de la gent gran, un problema real per a la seva salut

@varelalaf

En una societat cada cop més envellida, el fenomen de la poli-medicació està emergint com un problema real de salut. Es tracta d’una qüestió de la qual, per començar, no disposem ni tan sols d’una definició convinguda. Alguns han dit que es tracta de la ingestió concomitant de quatre o més medicaments en els darrers tres mesos, altres eleven el llistó fins a cinc fàrmacs diferents, però la majoria de definicions, senzillament, no hi posen xifres. La realitat és, però, que moltes persones grans, proba-blement més del 40%, prenen cinc o més medicaments diaris.

Les urgències i la gent gran

Reflexions (i proposta) davant la imminent crisi hivernal d'urgències

@varelalaf

Si no s’hi fa res, cada dia que passi les persones vulnerables aniran més a urgències perquè la seva pluripatologia, la presència de certs símptomes de difícil gestió des de casa o la debilitat del seu entorn fan que les trucades al 061 siguin cada cop més freqüents. I així és com els serveis d’urgències dels hospitals esdevenen els camps de refugiats dels sistemes sanitaris. Un assaig clínic dut a terme en 24 hospitals francesos, que va incloure més de tres mil persones més grans de 75 anys en situació clínicament crítica, va demostrar que els centres més proclius a ingressar gent gran en unitats de crítics, a més de no reduir-ne la mortalitat a llarg termini, tampoc en va millorar la capacitat funcional ni la qualitat de vida.

Urgències hospitalàries: el camp de refugiats del sistema sanitari

@varelalaf

La societat compta amb grups poblacionals emergents amb necessitats socials i sanitàries difícils d’encaixar en el model d’oferta de serveis, i així veiem com moltes persones fràgils i vulnerables son recollides per les ambulàncies i van a raure a les urgències hospitalàries, les quals esdevenen un camp de refugiats, tal com li agrada anomenar-les a Sara Kreindler, cap de recerca d'innovació de sistemes de salut de la Universitat de Manitoba (Canadà). Amb la finalitat de posar ordre a aquests camps de refugiats de la sanitat, s’observen moltes iniciatives arreu: implantació de triatges, unitats d’observació, unitats geriàtriques, noves infermeres gestores de casos, infermeres entrenades en avaluació geriàtrica o unitats d'hospitalització a domicili, per posar només alguns exemples. Per ajudar-nos a analitzar un problema que no sabem com abordar, Sara Kreindler ha elaborat un estudi qualitatiu en el marc d’una regió del Canadà, del qual ha conclòs que les intervencions parcials que tenen per finalitat millorar la fluïdesa de l’atenció urgent als pacients complexos, mostren tres paradoxes:

Com elaborar una cadena de valor a partir d’una trajectòria clínica

Les guies de pràctica clínica són documents de suport a les decisions mèdiques en base a l’evidència disponible. Les trajectòries, en canvi, són instruments que, a partir de les guies, defineixen aspectes pràctics com: qui fa què, on ho fa i amb quins recursos. És a dir, la finalitat de les trajectòries és fer rutllar les guies en cada realitat local específica. Per aquest motiu, la confecció d’una trajectòria clínica hauria de ser un procés participat entre tots els implicats: pacients, metges i infermeres especialitzats en el procés específic, metges i infermeres de família, rehabilitadors, treballadores socials, etc. La idea és que tots els professionals actuïn amb unes regles consensuades, factibles i basades en l’evidència i que, a més, el pacient les entengui i les comparteixi. Les trajectòries clíniques redueixen el desordre de la medicina fragmentada i forcen a l’homologació dels processos, però tenen les seves limitacions, especialment quan apareixen les complicacions sanitàries i socials.

La complexitat acumulativa i la medicina mínimament disruptiva

El model clínic basat exclusivament en el diagnòstic i el tractament de malalties cròniques està abocant la medicina al fracàs. Abordar realitats complexes des de posicions parcials és, com a mínim, desafortunat, i malgrat aquesta evidència, els sistemes sanitaris continuen finançant la provisió fragmentada dels serveis. Mary Tinetti i Terri Fried ja van a advertir el 2004, a “The end of the disease era”, que calia evolucionar cap un model bio-psico-social, prioritzant l’avaluació integral de cada persona, ajustant els plans terapèutics a cada realitat i oferint serveis integrats. L’anàlisi va ser oportú, tret que els autors no la van encertar quan van preveure que, amb el nou segle, el model antic s’acabaria.

Pacients complexos: 10 recomanacions per a polítics i gestors

The Commonwealth Fund i la London School of Economics and Political Science van crear un grup de treball internacional d’experts en l'atenció als pacients amb necessitats socials i sanitàries complexes, amb l’objectiu d’identificar experiències prometedores i esbrinar quins són els seus factors d’èxit. En el document “Designing a high-performing health care system for patients with complex needs: ten recommendations for policymakers” es descriuen les 10 recomanacions seleccionades que haurien de ser d’aplicació universal:

1. Prioritzar la coordinació assistencial

Els sistemes haurien d’incentivar el paper d'un/a professional referent dedicat a coordinar els serveis necessaris, amb la finalitat que el pla d'actuació tingués un sentit específic per a cada pacient. Cal aclarir que aquesta recomanació és difícil que generi estalvis, però en canvi pot aportar més valor als diners gastats. Probablement el metge de família seria el professional més indicat, tot i que hi ha sistemes que estudien altres figures per fer-ho.

Unitats de Geriatria d'Aguts (UGA): la força de l'evidència

L'hospitalització de les persones fràgils és una situació que cal evitar, però no sempre es pot. L'aparició sobtada d'un ictus, un infart, una fractura de fèmur o una retenció urinària, són algunes de les moltes eventualitats que fan que en Rogeli, que viu sol, amb un lleuger suport de la filla i d'una assistent, es vegi dins d'una ambulància i acabi en un passadís de les urgències de l'hospital més proper, on hi passarà ben bé un parell de setmanes amb catèters i sondes que li limitaran la mobilitat, el sotmetran a proves diagnòstiques amb dejunis forçats que el desnodriran i es veurà envoltat d'un entorn poc amable, amb canvis constants d'interlocutors, amb interferències nocturnes que li trastornaran els ritmes circadians i el faran més vulnerable a patir deliris i caigudes, sense oblidar l'elevat risc d'ulcerar-se o d'infectar-se. Si en Rogeli supera la situació clínica que va motivar l'ingrés, tornarà a casa més feble i més dependent.

Invertir en atenció primària i en serveis comunitaris: una estratègia d'alt valor

Els experts avisen, ja fa temps, que invertir en atenció primària és beneficiós per a la salut de les comunitats, però els sistemes sanitaris estan molt pressionats per reduir llistes d'espera quirúrgiques i per les novetats farmacològiques i tecnològiques, sempre més vistoses, i això fa que l'atenció primària cada cop disposi d'una part més petita del pastís pressupostari. Per redreçar la situació, el NHS britànic va a la cerca de crear un clima favorable a obtenir més fons per a l'atenció primària i els serveis comunitaris, amb la promesa que aquests diners reduiran la despesa hospitalària (the magic bullet) i, per aquest motiu, Nuffield Trust a "Shifting the balance of care. Great expectations" avalua 27 projectes anglesos sustentats per la "triple aim", iniciatives totes elles que pretenen el triple objectiu de millorar la salut de les seves poblacions, augmentar la qualitat del servei i reduir costos. El problema rau, com ha demostrat l'estudi, que molts d'aquests projectes, malgrat que disminueixin ingressos hospitalaris innecessàries i evitin visites a urgències, degut a les tensions incrementalistes a que es veuen sotmesos els hospitals, no aconsegueixen demostrar que són capaços de generar estalvis reals.