Donant forma al relat de l'atenció als pacients

Nacho Vallejo
Atenció integral

A propòsit de l'experiencia a l'Hospital d'Emergències Covid-HUVR de Sevilla

Façana principal de l'edifici en rehabilitació de 

l'antic Hospital Militar de Sevilla.

John P. Kotter és economista, professor de Harvard Business School i expert en gestió del canvi. En una de les seves últimes publicacions, Accelerarate, aborda com sol ser l'evolució dels models organitzatius en el món empresarial. Kotter explica que quan les institucions abandonen l’etapa de gestació i desenvolupament es perfeccionen cap a l'eficiència oblidant la importància de mantenir l'agilitat en l'estratègia. I en aquest escenari, quan sorgeix la necessitat d'enfrontar-se a nous reptes o canvis, és molt probable que l'acció acabi en fracàs pel fet d’utilitzar estructures, processos o mètodes útils en el passat, però que s'adapten pitjor a entorns com els actuals, ràpidament canviants. La COVID-19 ens ha deixat nombroses lliçons sobre aquesta idea en la transformació que hem viscut a les organitzacions sanitàries. En aquesta entrada ens agradaria aportar la nostra experiència: la visió del professional en la posada en marxa i el desenvolupament de l'activitat assistencial en un nou hospital durant la pandèmia i la cerca de noves maneres d'organitzar-nos.

Innovació a urgències: un circuit intern de teleconsulta

La situació de risc que vivim a causa de la pandèmia COVID-19 ens obliga a canviar l'organització funcional i els circuits habituals per evitar que els pacients i els professionals pateixin una exposició innecessària.

L'Hospital de Poniente, a El Ejido (Almeria), es va posar en marxa des del primer moment per articular mecanismes que permetessin, d'una banda, minimitzar el risc per als pacients i els professionals i, de l'altra, optimitzar l'ús dels equips de protecció individual (EPI).

Protegir els cuidadors, una prioritat

@varelalaf

“Espero que us vagi bé. A Itàlia estem vivint una emergència molt excepcional ocasionada per un virus fins ara desconegut. La meva recomanació és que els treballadors sanitaris us ho heu de prendre molt seriosament des del principi... A Itàlia hi està havent massa professionals infectats." Aquest és un extracte del missatge que una bona amiga, Paola Obbia, presidenta de l’associació italiana d’infermeria comunitària, ens va enviar ara fa uns dies, acompanyat d’un informe de l’OMS que explica quines haurien de ser les mesures de protecció dels treballadors sanitaris en aquesta crisi. La qüestió és que, ara per ara, els epidemiòlegs ens diuen que el període d’incubació de la malaltia és d’uns 5 ò 6 dies, però que la infecciositat comença un o dos dies abans dels símptomes, la qual cosa explica, en part, la seva elevada contagiositat. Amb tot això, les preguntes que ens fem els professionals: metges, infermeres, auxiliars d’infermeria, administratius, personal de la neteja i la llarga llista d’altres col·laboradors, són:

Aportant valor, equilibri i humanitat als serveis d'urgències

@varelalaf

La urgència és un entorn únic en l'assistència sanitària. Funciona amb l'objectiu d'atendre situacions que poden posar en risc la vida de la persona, però també és una "xarxa de seguretat" o, com l'hem definit en alguna ocasió en aquest blog, "un camp de refugiats del sistema sanitari". L'atenció de les persones en aquest àmbit assistencial no obeeix només a trastorns fisiopatològics, sinó que de vegades els que acudeixen a urgències ho fan com a conseqüència d'una disfunció del nostre sistema sanitari que es manifesta amb "danys col·laterals" derivats d'una accessibilitat deficient i, en altres casos, d'un excés d'activitat.

Les urgències i la gent gran

Reflexions (i proposta) davant la imminent crisi hivernal d'urgències

@varelalaf

Si no s’hi fa res, cada dia que passi les persones vulnerables aniran més a urgències perquè la seva pluripatologia, la presència de certs símptomes de difícil gestió des de casa o la debilitat del seu entorn fan que les trucades al 061 siguin cada cop més freqüents. I així és com els serveis d’urgències dels hospitals esdevenen els camps de refugiats dels sistemes sanitaris. Un assaig clínic dut a terme en 24 hospitals francesos, que va incloure més de tres mil persones més grans de 75 anys en situació clínicament crítica, va demostrar que els centres més proclius a ingressar gent gran en unitats de crítics, a més de no reduir-ne la mortalitat a llarg termini, tampoc en va millorar la capacitat funcional ni la qualitat de vida.

Urgències hospitalàries: el camp de refugiats del sistema sanitari

@varelalaf

La societat compta amb grups poblacionals emergents amb necessitats socials i sanitàries difícils d’encaixar en el model d’oferta de serveis, i així veiem com moltes persones fràgils i vulnerables son recollides per les ambulàncies i van a raure a les urgències hospitalàries, les quals esdevenen un camp de refugiats, tal com li agrada anomenar-les a Sara Kreindler, cap de recerca d'innovació de sistemes de salut de la Universitat de Manitoba (Canadà). Amb la finalitat de posar ordre a aquests camps de refugiats de la sanitat, s’observen moltes iniciatives arreu: implantació de triatges, unitats d’observació, unitats geriàtriques, noves infermeres gestores de casos, infermeres entrenades en avaluació geriàtrica o unitats d'hospitalització a domicili, per posar només alguns exemples. Per ajudar-nos a analitzar un problema que no sabem com abordar, Sara Kreindler ha elaborat un estudi qualitatiu en el marc d’una regió del Canadà, del qual ha conclòs que les intervencions parcials que tenen per finalitat millorar la fluïdesa de l’atenció urgent als pacients complexos, mostren tres paradoxes:

Un pla disruptiu per als pacients crònics complexos (1)

Els continguts d'aquest post i del de la propera setmana estan basats en la conferència "Coordinación centrada en el paciente" que vaig fer el 29 de març passat en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Esgotat el període de les anàlisis i de les proves pilot voluntaristes, el que ara convé és elaborar un pla per aportar valor a l'atenció dels pacients crònics complexos, i per a això s'han de plantejar els factors determinants des d'una nova perspectiva: una visió clínica més centrada en les persones i una metodologia de treball cooperatiu, a més de polítiques més decidides, estratègies hàbils i finançament apropiat.

Visió clínica centrada en les persones

Els metges d'avui, emparats en les guies de pràctica clínica, s'han preparat per exercir una medicina de manual (cookbook medicine). Aquesta formació, fonamentada en la caça de zebres a Texas més que en el raonament clínic sustentat pel teorema de Bayes, incapacita molts metges joves per tenir una visió clínica centrada en les persones. Si es vol aportar valor als pacients crònics complexos, els metges haurien de tornar a l'essència de la seva professió i aprendre a preguntar als pacients com se senten, què els preocupa de veritat i fer l'exercici de demanar-los que repeteixin, amb la seva pròpia veu, què és el que han entès. Segons una enquesta feta a Espanya, l'adherència als tractaments no arriba al 50%, un signe evident de fracàs de la medicina de manual. No hi ha cap dubte que per aconseguir l'efectivitat clínica cal formar millor els metges en entrevista motivacional i en decisions compartides.

Millorar les urgències i els serveis del territori: defragmentant el sistema

En diversos articles d’aquest blog es pot llegir que un dels reptes a vèncer en el nostre i a la majoria de sistemes sanitaris és l’excessiva fragmentació en l’atenció sanitària que condueix de forma inevitable a duplicitat de proves i a altres disfuncions que creen bosses d’ineficiència i malfuncionaments. Diverses propostes han estat donades per a millorar la contnuïtat assistencial i disminuir la fragmentació amb l’objectiu de millorar la qualitat de l’atenció al ciutadà, augmentant l’eficàcia i l’eficiència del sistema.

De la fragmentació tampoc se n’escapen els serveis d’atenció a les urgències i les emergències. Així si mirem cap el NHS, podem trobar un informe fet pel Royal College of Emergency Medicine amb la Patients Association (Time to Act–Urgent Care and A&E: the patient perspective) publicat el maig del 2015, que conclou que els serveis d’urgències d’atenció primària han d’estar amb els dels hospitals. En aquest sentit, ja l’any 2013, Bruce Keogh, director mèdic del NHS, va fer la mateixa recomanació. A l'informe del 2015 es comenta que els serveis d'ubicació conjunta haurien d'incloure els metges d’urgències, metges de família, personal d'infermeria, equips d’atenció a la fragilitat, de cures pal·liatives i de salut mental. També es comenta que els farmacèutics i dentistes podrien contribuir a l'eficiència i l'eficàcia del servei.

Ús inadequat de les grans estructures sanitàries

El sistema de provisió de serveis compta amb molts recursos que es poden utilitzar de manera adequada, o no. Pensem en el nen enfebrat que surt de la consulta del pediatre amb una recepta d'antibiòtics, la senyora gran que acaba el seus dies en un llit d'intensius, quan, per al seu procés, hauria estat més apropiada una actuació pal·liativa o la persona amb cefalea moderada, sense altres manifestacions neurològiques, que, per insistència, acaba fent-se una tomografia. George Halvorson, a "Health care will not reform itself", es fa ressò d'un recerca que, després de la revisió de 5 milions d'històries clíniques, va arribar a la conclusió que el malbaratament degut a pràctiques clíniques que no aporten valor es podria considerar, pel cap baix, que arriba al 25% del total de la despesa sanitària.

Aquest malbaratament afecta, pràcticament, a tots els àmbits de la sanitat, però ara em voldria centrar en què passa amb la inadequació de l'ús de les grans estructures sanitàries: els quiròfans, les urgències, les cures intensives, les plantes d'hospitalització i l'atenció primària.

Serveis d'urgències específics per a gent gran

L'atenció a la gent gran és millor que es resolgui a nivell de l'atenció primària, amb una orientació geriàtrica i en un entorn comunitari. Malgrat això, de vegades, els ancians necessiten anar a urgències per motius ben variats com podrien ser una fractura, una fibril·lació, una retenció, un ofec sobtat o una obstrucció, per posar alguns exemples. El que ocorre llavors és fàcil d'imaginar, el pacient geriàtric és sotmès a un triatge que el porta a un box farcit d'aparells, amb molta gent preguntant-li les mateixes coses de manera repetitiva, alguns d'ells amb poc tacte i quasi sempre amb escàs respecte per la seva intimitat, a més de soroll de molt tràfec al passadís i de timbres i alarmes de màquines i monitors, i un llarg etcètera, que fàcilment produeix la desorientació del pacient gran, o deliri en el pitjor dels casos.

Cap a un nou disseny de serveis d'urgències específics par a gent gran

En el blog de la British Geriatrics Society, la Dra. Rosa McNamara, defensora de la creació de serveis d'urgències específics per a gent gran, fa una semblança amb el que va passar fa uns anys amb la creació de serveis d'urgències pediàtriques. Els nens, afirma, tenen característiques psicològiques, físiques i socials diferents a les dels adults, i necessiten atencions d'infermeres i metges especialitzats que els garanteixin un tracte apropiat. Avui seria impensable haver de tractar un nen en un entorn de servei d'urgències generals i, el que seria pitjor, que ho fessin infermeres i metges sense experiència en pediatria.

La visió en tub

Quan tenim un problema de col·lapse, per exemple, als nostres serveis d’urgències hospitalaris, la solució s’acostuma a buscar només dins de casa, facilitant l’ingrés de pacients incrementant capacitat (obrir llits), o bé millorant el drenatge de sortida disminuint les altes precoces (hospitalització a domicili, unitats de mitja estada...). Aquest és un esquema reduccionista a l’hora d’abordar el problema. Hi ha molts factors que influeixen i la veritat és que la solució dels problemes no són fàcils.

Ja fa uns anys, l’any 1989, Nigel Mathers i Paul Hodgkin van escriure un article en forma de conte (The Gatekeeper and the Wizard: a fairy tale; British Medical Journal 1989; 298: 172-174). En aquest conte explicaven el paper que juguen l'atenció primària de salut o primer nivell assistencial i l'atenció hospitalària (no m’agrada parlar d’atenció especialitzada, perquè l’atenció primària també està especialitzada). Aquesta metàfora clàssica, que aconsello llegir, col·loca a dos dels nivells assistencials complementant-se, ja que els primers són molt bons atenent la normalitat i fent la funció de “porter” del sistema sanitari, i els segons gestionen de forma poc eficient la no patologia per la necessitat de fer moltes proves i arribar a l’última “conseqüència”, però són els millors quan algú està malalt de debò.

La lluna, els sistemes planetaris i la teoria de la conspiració

Diu el Dr. Escarrabill, en la seva primera “Mirada lateral”, que ens preparem per a un repte complex i magnífic, com anar a la lluna, que en aquest cas vol dir fer front a l’epidèmia de malalties cròniques i al seu impacte sobre salut i qualitat de la vida de les persones i la sostenibilitat del sistema de salut. La geriatria, sobre el tema, es divideix entre qui es pregunta: per què ara?, si som especialistes des de fa dècades, i per altra banda qui ha entomat amb entusiasme l’oportunitat d’aportar valor al canvi de model que es planteja. Aquests últims es mouen des d’una anàlisi crítica: Què estem fent i què podríem fer millor? a la llum de l’evidència sobre intervencions complexes dirigides a malalts complexos, generalment persones grans.

El blog Update en Geriatria de la Societat Catalana de Gerontologia i Geriatria ha canalitzat aquesta energia positiva creant una sessió bibliogràfica virtual i en xarxa entre diferents llocs del país. Sent, aquesta, la línia editorial oberta, les primeres quatre entrades s’han alineat, de forma espontània, sobre models d’intervencions per proporcionar a aquests malalts una atenció adequada, ni menys ni més. A continuació, en breu, tres missatges clau d’aquesta mini-sèrie d’entrades:

Ens podem organitzar millor? El cas de Bellvitge

Arran de la propera publicació de l’article de l’equip que lidera Xavier Corbella (la capçalera del qual la poden veure emmarcada abaix) a la revista Journal of Hospital Administration, vull aprofitar per ressaltar com, amb canvis organitzatius ben estructurats i sostinguts al llarg del temps, es poden aconseguir millores notables, sempre que es compleixin algunes condicions que analitzaré tot seguit.

L’equip d’en Corbella va haver d’enfrontar una situació, molt habitual a la majoria d’hospitals: l’embús al servei d’urgències provocat pels malalts pendents d’assignació de llit a les plantes d’hospitalització.

En el quadre següent poden veure un extracte del diagnòstic que van fer l’any 2000 de la situació a l’Hospital de Bellvitge, perquè crec que és rellevant haver-lo fet bé per després abordar les solucions:

El projecte ara publicat va haver d’enfrontar una situació complexa que afectava el cor business de l’organització i, per tant, era imprescindible que comptés amb el suport inequívoc de la Gerència i de la Direcció Mèdica. Com que es tractava d’un problema multifactorial, des d’un principi es va decidir dotar-lo d’instruments organitzatius i jeràrquics imprescindibles: Cap d’admissions amb capacitat real de gestió de llits, Cap de guàrdia orientat prioritàriament al flux de pacients (alliberat, per tant, de feina clínica) i reunió diària cada dia a primera hora entre els màxims responsables de les àrees clíniques per prioritzar els ingressos.

A l’article apareix una llista de mesures que s’han implantat al llarg dels 10 anys del projecte, de les quals jo destacaria:

Però a més també s’han creat, o s’han potenciat, diverses infraestructures, substitutives de l’hospitalització convencional com: la unitat de diagnòstic ràpid, l’hospital de dia, la unitat d’observació de curta estada, la cirurgia sense ingrés, les unitats d’hospitalització de setmana i l’hospitalització a domicili.

Resultats de la intervenció

El projecte va tenir dos anys de control (1998-2000) i 10 d’intervenció (2000-2010), fruit de la qual s’ha observat una reducció de les esperes de llit a urgències. Vegi’s a la gràfica l’evolució del nombre mensualitzat de pacients ubicats al Servei d’Urgències de l’Hospital de Bellvitge pendents d’assignació de llit a les 8 del matí.

Discussió

El repte de posar ordre al moviment intern de pacients en els hospitals universitaris i de donar sortida als pacients encallats a urgències, a l’hora que es mantenen les programacions quirúrgiques, requereix una gran implicació de tota la organització. Afrontar aquest assumpte amb mètode, amb un diagnòstic inicial, amb mesures organitzatives, instrumentals i estructurals és un mèrit de l’equip signant del treball, sobretot perquè han aconseguit, al llarg de 10 anys, crear una cultura que ja impregna la institució.

Per part meva la meva felicitació pel treball presentat, a més de fer-me ressò de la pregunta que els mateixos autors es fan a les conclusions de l’article: per què no es pot fer extensiva l’experiència ara que ja està provada? I si em permeten els contestaré que potser no de la manera estructurada que ells acrediten, però que el que ha anat succeint al llarg d’aquesta darrera dècada és que moltes de les mesures i dels instruments proposats s’han anat difonent, de mica en mica, per la xarxa d’hospitals públics, i que ara, amb fortunes diferents, veiem moltes dinàmiques que van en la línia del projecte, podríem dir que pioner, de Bellvitge.

----------------------------------------------------------------------------------------------

El proper dilluns 7 de gener els vull presentar un experiència també organitzativa que ha aportat molt bons resultats clínics als malalts afectats, però que també ha aconseguit millorar l’eficiència d’un procés molt compromès i que afecta a moltes persones, sobretot d’edat avançada: el fast-track de la cirurgia colo-rectal.

Ep! Feliç any nou, a veure si remuntem d'una vegada aquesta maleïda crisi.

Els pacients geriàtrics fràgils: el cas de Torbay (Anglaterra)

 

L'atenció social i sanitària per a la gent gran a Torbay (Anglaterra) està, avui, totalment integrada. L’any 2004 ja hi va haver una prova pilot en un districte del comtat, i poc després es va estendre a tota l'àrea. Cadascun dels 5 equips que es van acabar establint dóna servei a una població en un ventall que va dels 25.000 als 40.000 habitants. L'any 2005 es va crear Torbay Care Trust.

Objectiu principal de la integració de serveis

El manteniment dels pacients fràgils a casa, o en un recurs comunitari, tot el temps que sigui possible.

Elements claus per aconseguir els objectius

• Integració d’equips professionals de l’atenció social i sanitària

• Fusió de pressupostos dels dos equips

• Desplegament (o compra si convé) d’un ventall ampli de serveis intermedis que donen suport domiciliari

• Suport entusiasta dels metges de família (malgrat que no s’han integrat)

• Suport institucional, sobretot local

Model organitzatiu dels serveis integrats

En els següents gràfics es pot observar, de manera esquemàtica, el canvi de model organitzatiu que passa del tradicional de funcions segmentades i parcel·lades, al nou model integrat, noti's que la cosa va molt més enllà de la coordinació:

Resultats de l’experiència

A manca d’un estudi randomitzat, les següents xifres marquen tendències positives sobre les reduccions en l’ús de recursos inapropiat per part dels pacients ancians fràgils, a banda, lògicament, de la satisfacció que sempre provoca la bona marxa dels serveis de proximitat:

• L’ús de llit hospitalari es va reduir en un 30%, si es comparava el període 2009/10 respecte 1998/99.

• La freqüentació d’urgències per part dels majors de 64 anys a Torbay es troba en un 29% per sota de la mitjana nacional.

• L’ús d’urgències per part dels majors de 74 anys s’ha reduït en un 24% en l’any 2008 respecte el 2003, i en els majors de 84 anys, la reducció ha estat del 32%.

Els consells de Chris Ham, Director executiu de la King's Fund, a partir de l’experiència d’integració de serveis de Torbay, són els següents:

• S’ha de tenir una visió clara que el que convé és aproximar els serveis a les necessitats reals dels pacients complexos, i a més aquesta visió s’ha de saber mantenir al llarg del temps.

• S’ha de començar des d’abaix, arrenglerant idees i objectius entre els pacients, els treballadors socials, les infermeres i els metges.

• S’ha de tenir en compte, sobretot avui en dia, que ajuntar serveis socials i sanitaris és una experiència molt barata i a més dóna bons resultats. És molt cost-efectiva.

• S’ha de mantenir la fe en el que es fa, malgrat les dificultats de combatre el model jeràrquic establert.

-----------------------------

El proper dilluns 5 de novembre donarem un cop d’ull a les 10 reflexions wennbergianes sobre la manera com es tracten els pacients crònics als Estats Units.

Es poden evitar les hospitalitzacions innecessàries?

Diuen que el millor estalvi, en sanitat, és el de l'ingrés hospitalari evitable que no es produeix, sobretot perquè l'ús de llit d'hospital és el recurs sanitari més car de tota l'oferta sanitària; però també perquè si una persona, imaginem que gran i amb diverses patologies cròniques, es pot estalviar el tràngol de l'ingrés, la seva salut patirà menys situacions de compromís. Per aquest motiu tots els sistemes sanitaris estan molt actius intentant posar en marxa tota mena d'accions encaminades a reduir els ingressos de pacients crònics i de pacients fràgils.

La Dra. Sara Purdy, metge de família i Consultant Senior de la Universitat de Bristol, va publicar, sota l'empara de King's Fund, a finals de 2010, una anàlisi sobre quines actuacions aconsegueixen reduir els ingressos hospitalaris innecessaris i quines no. El treball de la Dra. Purdy se centra només en accions organitzatives tipus hospitalització a domicili o gestió de casos, i no inclou, en canvi, situacions estrictament clíniques com l'impacte d'un nou fàrmac per a l'asma.

Vegi's a continuació quines són les accions que han demostrat que poden reduir les hospitalitzacions innecessàries (per conèixer les fonts de l'evidència s'ha de consultar el document de King's Fund):

    

1. Atenció continuada que ofereix el propi metge de família. Hi ha indicis que els ingressos evitables es produeixen amb més intensitat a deshores (nits i caps de setmana) quan el servei habitual d'atenció primària no està disponible.

2.     Hospital a domicili com alternativa a l'ingrés. Aquests programes han demostrat que si la tria de pacients s'ajusta bé, els resultats són comparables als de l'ingrés, tot i que a un cost semblant o una mica inferior.

3.   Gestió de casos específicament orientada a la salut mental. Els programes d'actuació multidisciplinar a la comunitat són efectius, sobretot si es concentren en els pacients reincidents en els ingressos.

4.     Promoció de l'autocura. Sembla que si els pacients crònics entenen com els afecta la seva malaltia i com s'ho han de fer per sortir-se'n amb els símptomes que els afecten, es redueix la seva dependència de l’atenció especialitzada hospitalària. Segons els experts, la clau de l'èxit rau en l'elaboració de plans d'acció individualitzats.

5.     Presència de metges senior als departaments d'urgències dels hospitals. Els estudis citats mostren que, per ser efectius, aquests metges (ja formats) haurien de revisar, en un primer estadi, els casos arribats a urgències que no han estat enviats per un metge de família. 

6.   Intervencions multidisciplinars i telemonitorització per als pacients amb insuficiència cardíaca. Les intervencions més efectives són les que combinen monitorització de signes vitals amb seguiment telefònic per part d'infermeres, accions que han de formar part d'un pla personalitzat amb suport d'equip especialitzat.

7. Integració de l'assistència primària i de l'assistència especialitzada. Perquè aquesta acció sigui efectiva la integració també ho ha de ser. És a dir, el simple desplaçament d'especialistes des dels hospitals als centres de salut no és efectiu.

A l’estudi hi ha, a més a més, un apartat per a les readmissions, però aquest aspecte ja el tractaré de manera monogràfica un altre dia.

El que es dedueix de la lectura de l’informe és que a les set accions esmentades anteriorment hi ha evidència d'efectivitat en la reducció d'ingressos hospitalaris innecessaris, malgrat que els estudis econòmics o bé no s'esmenten o els resultats obtinguts no són prou clars.

Hi ha altres tres accions que han mostrat evidència de poca o nul·la efectivitat en la reducció de les hospitalitzacions:

1. Farmacèutic a domicili per revisar la comprensió i l’adherència de la medicació
2.  Intermediate care: unitats d’hospitalització dirigides per infermeres
3. Gestió de casos en l’àmbit comunitari (excepte en salut mental)

D’una primera lectura de l’informe, resulta decebedor que la gestió de casos, de tanta actualitat, no aconsegueixi bons resultats, però tal com s’observa en altres treballs, es tracta d’una qüestió de gradualitat i, per tant, de recursos: fixin-se que un programa nordamericà anomenat Evercare, d’actuació específica d’infermeria a les residències de gent gran, va aconseguir reduir les hospitalitzacions a la meitat (Kane 2003), mentre que a l’Hospital de Calella, un programa encara més intens que Evercare, amb avaluació geriàtrica i equip multidisciplinar, d’intervenció a les residències geriàtriques, va reduir els ingressos urgents també de manera molt notable (Díaz-Gegúndez 2011). En canvi a Anglaterra una actuació més senzilla, només d’infermera de gestió de casos (Gravelle 2007) no va aconseguir reduir les hospitalitzacions. Cal prendre nota que cap d’aquests treballs tampoc inclou estimacions de costos i, per tant, no es pot concloure res sobre el seu cost-efectivitat.

Per acabar aquesta revisió, m’agradaria compartir un petit extracte de les conclusions d’un informe de la fundació nordamericana “Robert Wood Johnson” sobre l’abordatge a la comunitat dels pacients amb necessitats sanitàries complexes. 

“Care Management defineix intervencions d’infermeria especialitzada amb suport de metge i d’equip complementari. Aquests programes CM són molt més efectius que la gestió de casos estàndard de seguiment telefònic d’infermeria generalista des de l’atenció primària (...)”

“(...) Un dels factor d’èxit de Care Management és la tria de pacients. El programes CM d’actuació intensiva que agrupen pacients d’alt risc en un sol punt d’actuació són molt prometedors. Aquests programes poden ser un alliberament per a l’atenció primària, en el sentit que hi hauria un petit nombre de malalts molt demandants que ja no els distraurien de la feina habitual.”

Bibliografia referenciada anteriorment:

• Purdy S. Avoiding hospital admissions. What does the research evidence say? The King’s Fund. December 2010. Es pot baixar lliurement d’internet.

• Kane RL, Keckhafer G, Flood S, Bershadsky B, Siadaty MS. The Effect of Evercare on Hospital Use. JAGS 2003;51:1427-34.

• Díaz-Gegúndez M, Paluzie G, Sanz-Ballester C, Boada-Mejorana M, Terré-Ohme S, Ruiz-Poza D. Evaluació de un programa de intervención en residencias geriátricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46:261-4.

• Gravelle H, Dusheiko M, Sheaff R, Sargent P, Boaden R, Pickard S, Parker S, Roland M. Impact of case management (Evercare) on frail elderly patients: controlled before and after analysis of quantitative outcome data. BMJ 2007;334:31-4.

• Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care management of patients with complex health care needs. The Synthesis project. Robert Wood Johnson Foundation. December 2009. Es pot descarregar lliurement.

El proper dilluns 17 parlaré del paper que juga l’assistència primària local en l’atenció continuada de la diabetis tipus II, i dels excel·lents resultats observats en la contenció de la taxa d’hospitalització innecessària deguda a aquesta malaltia. I ho faré no tant per cofoïsme, sinó perquè crec que el model d’atenció de la diabetes hauria de ser el mirall per als programes que aborden les altres patologies cròniques, els quals, per cert, no acaben de reeixir.