Els excessos del diagnòstic per la imatge

La pràctica de la medicina moderna està sotmesa a molta pressió en l’ús de les tecnologies del diagnòstic per la imatge, moltes d’elles realment enlluernadores per als ulls dels clínics i dels pacients i, com a resultat, els pressupostos sanitaris no paren d’augmentar en aquesta línia. Així les coses, tothom està d’acord en què s’hauria de generar més debat professional per posar l’assumpte al seu lloc i evitar els excessos que malmeten recursos, irradien persones i no aporten valor al raonament clínic.

Els radiòlegs i les troballes ocasionals

Un grup de radiòlegs de diversos hospitals universitaris americans (Massachussets General, Cleveland, Brighman and Women's, etc.) han encetat un debat al Journal of the American College of Radiology sobre l'eventualitat que els radiòlegs deixin d'informar les troballes ocasionals sense significació clínica. "La funció tradicional del radiòleg -diuen- és advertir de tot el que veu, deixant la interpretació de la importància de les troballes al metge referent. Ara, però, obrim l'oportunitat d'anar més enllà, i no només intervenir dient, per exemple, que una anormalitat observada és benigna, sinó prenent la decisió de no informar-ne les més lleus, donat que és possible que el nostre dictamen generi confusió i acabi provocant actuacions desmesurades".

A propòsits dels quists renals de nivell I de la classificació Bosniak

Els radiòlegs signants de l'article utilitzen les troballes de quists renals, que són molt freqüents i arriben a una prevalença del 36% en majors de 80 anys, per no informar els quists renals de nivell I de la classificació Bosniak en els seus dictàmens, d'acord amb els següents criteris: a) el quist no és el motiu de l'examen, b) no genera problemes locals, c) no té potencial malignitzant, i d) no té probabilitats de generar una poliquistosi renal.

Caçar zebres a Texas o perquè els metges demanen massa proves

El teorema de Bayes estima la probabilitat que succeeixi un esdeveniment si abans n'ha ocorregut un altre. Si sentim un tro es probable que aviat comenci a ploure, tot i que no és segur. A la biomedicina li interessa més, però, la formulació probabilística a la inversa, perquè sovint quan es fa una observació volem cercar-ne la causa: "Si, per exemple, et trobes en un ranxo a Texas i sents trotar cavalls, quina probabilitat hi ha que s'acosti un ramat de zebres?" El Dr. Saurabh Jha, radiòleg, blogger i col·laborador del BMJ, diu que ja n'hi ha prou de caçar zebres a Texas. "El raonament clínic de molts metges avui -explica el Dr. Jha- s'ha oblidat del pensament bayesià i ha abraçat, en canvi, la tesi de més val gestionar un fals positiu que un fals negatiu."

Quan li van preguntar, a la dècada dels anys 20 del segle passat, a George Mallory, un alpinista anglès, que per què volia pujar a l'Everest, va contestar que perquè la muntanya era allà. Segons el Dr. Jha, a molts metges els passa el mateix que a Mallory: demanen proves perquè les poden demanar. En el seu article al BMJ, el radiòleg explica el cas d'un pacient del Dr. Watson, un metge producte d'una refinada formació, llegit i detallista, però mancat de la capacitat deductiva del famós ajudant de Sherlock Holmes. Si tenen ocasió de llegir l'escrit, veuran com per a l'estudi d'aquell cas, res li sembla elemental al Dr. Watson, fins a l'extrem que a cada cavall hi veu una oportunitat per a una zebra. "Les zebres són intel·lectualment excitants", acaba afirmant el Dr. Jha.

Iniciatives "Triple Aim": tothom hi guanya

L'Institute for Health Improvement dels EUA ha proposat que reconeguem com a Triple Aim els projectes clínics que aconsegueixin el triple objectiu de a) millorar l'experiència dels pacients, b) millorar els resultats clínics i c) reduir costos. I esclar, si el triangle Triple Aim ens acaba sortint equilàter, l'èxit del projecte hauria d'estar garantit: pacients satisfets, professionals engrescats i gestors veient com els recursos s'assignen de manera més adequada a com es feia anteriorment.

D'acord amb aquest línia, en aquesta tercera recopilació d'estiu he triat 6 posts que parlen de 4 projectes Triple Aim: programes d'optimització d'ús d'antimicrobians, programes d'estalvi de sang, sistemes de suport a la sol·licitud de diagnòstic per imatge en base a l'evidència i un assaig clínic per adequar la prevenció del càncer colo-rectal. Aquests projectes s'fegeixen als que ja vaig triar en una de les recopilacions de l'estiu passat (És l'hora del professionals): fast-track de cirurgia colo-rectal, gestió infermera de la demanda, bacterièmia zero i edusepsis (un projecte per reduir la mortalitat per sepsis a les UCI).

En resum: experiències transformadores liderades per professionals que obtenen bons resultats i estalvien. Que gaudeixin la recopilació.

Antibiòtics: resistències i costos
La pèrdua progressiva d'activitat dels antimicrobians en front dels microorganismes més actius a la patologia infecciosa, especialment en el marc hospitalari...
Llegir més

Resistències microbianes: un exemple Triple Aim
Com a continuació del post de 17 de març sobre antibimicrobians i resistències, donada la importància del tema, en aquest post vull presentar el disseny d'una matriu...
Llegir més

Sobrediagnòstic: a propòsit de l'embolisme pulmonar

La introducció de l'angiografia pulmonar per tomografia computaritzada (CTPA) per al diagnòstic de l'embolisme pulmonar, d'acord amb un estudi publicat a JAMA Internal Medicine (amb dades d'EUA), s'ha associat a un increment del 80% de la incidència de la patologia (de 62,1 a 112,3 per 100.000 habitants p<0,001), amb una reducció de la mort intrahospitalària del 35% (de 12,1% a 7,8% p<0,001), la qual cosa, lamentablement, només ha comportat una disminució de la mortalitat ajustada del 3% (de 12,3 a 11,9 morts per 100.000 habitants p=0,02) i, també lamentablement, un increment de presumibles complicacions degudes a la terapèutica d'anticoagulació del 71% (de 3,1% a 5,3% per 100.000 habitants p<0,001).

Al gràfic següent, extret de l'article, es pot veure el comportament de la incidència de l'embolisme pulmonar en relació al de la mortalitat, ambdós amb base poblacional, comparant l'etapa 1993-1998, prèvia a la introducció de CTPA, amb la posterior. La incidència global (blau fort) inclou tots els pacients que van ingressar a l'hospital per qualsevol circumstància mèdica o quirúrgica. Els percentatges corresponen als increments mitjans corresponents a cada any (APC: Annual Percentage Change).

Diagnòstic per la imatge: ajustant la indicació

Saurabh Jha, un radiòleg de l'Hospital de la Universitat de Pennsylvania, en un article a New England (From imaging gatekeeper to service provider: a Transatlantic journey), explica que quan va fer el MIR al Regne Unit, els residents temien als radiòlegs, no en va un d'ells era conegut com el Dr. No. Després va migrar als Estats Units i ràpidament es va adonar que allà els radiòlegs, que actuaven, i facturaven, com a proveïdors, més aviat eren el Dr. Yes. La implicació del radiòleg en el raonament clínic havia desaparegut.

Hi ha una percepció generalitzada, i aquí també, que les grans inversions dels moderns equipaments de diagnòstic per la imatge estan augmentant l'ús desproporcionat que se'n fa, i la posició dels radiòlegs, molts d'ells implicats en les inversions, està lluny de la funció de gatekeeper lloada pel Dr. Jha. En aquest sentit és reveladora una carta publicada a JAMA Internal Medicine (Overuse of Magnetic Resonance Imaging), sobre una metodologia de consens (Rand Corporation University of Los Angeles California UCLA) per esbrinar el grau d'indicació de Ressonàncies Magnètiques per a casos de dolor lumbar i cefalea. Els resultats diuen que el 77% dels experts consultats, per exemple,  creuen que la indicació de RM en lumbàlgies de menys de 6 setmanes d'evolució és inapropiada, o no ben fonamentada.