En aquesta segona entrega vull parlar de l'atenció sanitària que es considera
que és realment eficaç, malgrat que s'hauria de precisar que hi ha accions
eficaces que no estan exemptes de controvèrsia en la seva aplicació comunitària.
I en aquest punt crec que és pertinent introduir un instrument de mesura
conegut com a QALY (Quality-adjusted life year).
Què és un QALY?
Un QALY és una unitat que mesura els costos atribuïbles per cada any
de vida afegit que se suposa que una intervenció sanitària aporta. A la pàgina
web de NICE (National Health and Clinical Excellence, organisme del National
Health Service anglès que dóna suport al sistema sanitari perquè ofereixi la
millor assistència possible amb la millor evidència disponible) hi ha una
explicació apta per a no epidemiòlegs de com es calcula un QALY.
How
a QALY is calculated
Patient x has a
serious, life-threatening condition.
• If he continues receiving standard treatment he
will live for 1 year and his quality of life will be 0.4 (0 or below = worst
possible health, 1= best possible health)
• If he receives the new drug he will live for 1
year 3 months (1.25 years), with a quality of life of 0.6.
The new treatment is
compared with standard care in terms of the QALYs gained:
• Standard treatment: 1 (year's extra life) x 0.4
= 0.4 QALY
• New treatment: 1.25 (1 year, 3 months extra
life) x 0.6 = 0.75 QALY
Therefore, the new
treatment leads to 0.35 additional QALYs (that is: 0.75 -0.4 QALY = 0.35
QALYs).
• The cost of the new drug is assumed to be
£10,000, standard treatment costs £3000.
The difference in treatment costs
(£7000) is divided by the QALYs gained (0.35) to calculate the cost per QALY.
So the new treatment would cost £20,000 per QALY.
|
Crec que l'explicació de NICE és molt didàctica (de fet no n'he trobat
cap de millor) i pot ser un bon recordatori per a tots. Si algú té dificultats
amb l'anglès ja sap que amb un copiar/enganxar a "Google translate"
s'acaba, més o menys, el problema.
Segons NICE, si un tractament costa més de 30.000 lliures (47.000 $)
no és considerat cost-efectiu. Segons l'OMS, si un tractament costa entre una i
tres vegades la renda per càpita d'un país, es pot considerar cost-efectiu. Si
costa més de tres vegades no és cost-efectiu. Si es té en compte l'article de
New England que es presenta a continuació, als EUA el límit del
cost-efectivitat d'un QALY estaria en 100.000 $. Valgui com a referència que la
renda per càpita dels EUA és de 48.000 $, la del Regne Unit és de 36.000 $ i la
d'Espanya és de 30.000 $ (segons el FMI).
Fins avui els QALY han servit, bàsicament, per valorar el cost-efectivitat
atribuït als tractaments cars i a l'ús de noves tecnologies. Vegi's com exemple
la següent taula, en la qual hi ha valors QALY per a dos quimioteràpics per al
càncer de mama, un per al càncer de pàncreas, un per a la intervenció
quirúrgica de columna, un per al desfibrilador cardíac i, curiosament per poc
habitual, un per a una tècnica preventiva, el cribatge de càncer de pulmó amb
TAC helicoidal per a antics fumadors, del qual cal prendre nota del seu valor
(2,3 M$):
Aquest taula apareix en l'article de New England que es mostra a
continuació, el qual pretén posar èmfasi en la valoració del cost-efectivitat
de les actuacions sanitàries amb l'objectiu de facilitar la reforma sanitària als
EUA.
Segons aquest
treball, el sistema sanitari americà hauria de lluitar contra totes les
pràctiques que no aporten valor. He triat aquest article com exemple de
l'extensió de la mesura QALY per a pràctiques preventives o assistencials
estàndards, i no només per a nous tractaments. Per exemple, a més del cas del
cribatge de càncer de pulmó ja citat, l'article fa esment d'una font que afirma
que el cribatge anual per a càncer de cèrvix té un cost de 800.000 $ per QALY
en relació al cribatge cada dos anys, dada que mostra clarament que el cribatge
anual de càncer de cèrvix no és cost-efectiu, segons els criteris de l'OMS, en
cap de les economies del món.
També vull presentar
a continuació el resum d'una revisió publicada al European Journal of Public
Health, perquè es vegi que la valoració cost-efectivitat en QALY ja està
arribant a molts nivells de l'activitat sanitària, en aquest cas preventiva,
tot i que de manera encara massa tímida.
A manera de
resum
D'acord amb les
categories de l'atenció als problemes de salut de John Wennberg introduïdes en
la primera entrega, el 15% de les activitats sanitàries entrarien dins del rang
de les accions amb eficàcia provada, tot i que amb el contingut d'aquesta
segona entrega vull precisar que moltes de les accions d'aquesta categoria són
objecte de controvèrsia quan es fa un balanç entre els costos de l'actuació i
els seus resultats en termes socials. Valgui com exemple la vacuna contra el
virus del papil·loma humà, a més dels dos cribatges de càncer de pulmó i de
càncer de coll d'úter referits en el text.
A la propera
entrega, prevista per al dilluns 20, tornaré a Wennberg per parlar de l'atenció
sensible a les preferències.
En els dos casos exposats, els experts en salut han de prendre decisions difícils que enfronten d’una banda el pes dels costos d'una acció en contra dels beneficis de la prolongació de la vida humana. Per què és el valor de la vida humana el factor determinant en el primer exemple i el cost de la intervenció el factor determinant de la segona acció? Aquests dos escenaris confronten els problemes de l'ètica, cost i rendibilitat i posen de manifest un biaix estructural preocupant que s'oposa a la prevenció, com reflexiona Thomas A. Farley del Departament de Salut Pública de Filadelfia, a un article al New England Journal of Medicine.
