L'epidèmia de la prescripció de baix valor, tractament o prevenció?

Cristina Roure
Pantone 

El problema de la polimedicació està assolint proporcions epidèmiques. La prevalença de polifarmàcia a Espanya es va triplicar entre 2005 i 2015 i el que es coneix com a polimedicació excessiva (≥10 fàrmacs) es va multiplicar per 10.(1) No són només xifres, amb cada medicament que afegim s'incrementa la probabilitat que el pacient experimenti efectes adversos en un 7-10%.(2) L'informe Medication Overload, America’s Other Drug Problem assenyala que si no hi ha una resposta immediata, a la propera dècada als Estats Units hi haurà 4,6 milions d'hospitalitzacions i 150.000 morts prematures de persones grans per efectes adversos de la medicació.(3)

Per què no es desincentiva el malbaratament per pràctiques clíniques de poc valor?

Jordi Varela

Editor

@SchulzMusem

Les variacions de la pràctica clínica venen sent estudiades des de fa molts anys. Recordi's John Wennberg o John Appleby, per destacar dos dels analistes comentats en aquest blog, sense que els seus treballs, i molts d'altres de semblants, hagin tingut cap repercussió significativa en la pràctica clínica real i, ara, amb tanta informació acumulada sobre variacions, la pregunta és si aquest fenomen seguirà sense premis ni càstigs gaire temps més. Podria ser que als finançadors no els interessés promoure el valor dels serveis que paguen?

Els hospitals americans més famosos suspenen en lideratge cívic

Lown Institute és una organització independent promotora de Right Care Alliance i que ara lidera Lown Institute Hospitals Index (LIHI), una iniciativa que pretén avaluar els hospitals nord-americans en funció d'una nova mètrica basada en el valor, un assumpte realment innovador. Segons Vikas Saini, president de Lown, es tracta d'oferir a la societat un benchmarking que vagi més enllà de la comparació de l'eficiència de les estructures hospitalàries, per centrar el focus en el valor que aquestes costoses organitzacions aporten a la salut de les comunitats a les quals serveixen.

La mala ciència, nous capítols

El mes de maig de l’any passat vaig comentar un treball de Paul Glasziou i Iain Chalmers que concloïa que, tenint en compte les carències metodològiques, els estudis no publicats i els mal explicats, el malbaratament de la recerca biomèdica podia ser de l’ordre del 85%. És a dir, segons aquests autors, només el 15% del que s’investiga arriba als clínics en condicions de qualitat i de comunicació apropiada. Una mica més d’un anys després, disposo d'altres fonts que insisteixen a dir que la recerca biomèdica, en termes generals, no dona senyals de recuperació i, per fer-ho entenedor, seguiré el mateix esquema que vaig fer servir en el post que he citat.

El currículum ocult: un assumpte de seguretat clínica

The medical hierarchy is a problem in medical education, and puts patients at risk. http://t.co/3fi2GmBWb5
— Lown Institute (@lowninstitute) febrero 12, 2014

Lown Institute, una de les organitzacions que lideren el moviment "Right Care", és l'autor d'aquest tweet que ens porta a un article de la revista Health Affairs, signat per Joshua M. Liao, un metge resident a Brigham and Women's Hospital de Boston. L'escrit del Dr. Liao parla del currículum ocult, concepte descrit fa més d'una dècada per Frederic Hafferty, com aquells valors implícits transmessos a través del vocabulari, de les pràctiques i del hàbits, els quals acaben tenint una poderosa influència en el devenir dels professionals en formació i, segons com, encara més que els propis diplomes que consten en el currículum formal.

De la pràctica clínica evitable a la pràctica adequada

Els dies 3, 4 i 5 de desembre va tenir lloc a Boston la segona reunió de la iniciativa "Right Care", un moviment professional i social liderat per "Lown Institute". En el post del 16 de setembre es pot consultar la informació bàsica del projecte, així com la "Declaració de principis" en l'original en anglès o bé en la traducció al català.

Vaig tenir l'oportunitat d'assistir a la reunió, i tot i que crec que no em pertoca fer el resum de la trobada, que d'això ja se n'ocuparà "Lown Institute", no em puc estar de comentar una "delicatessen" d'entre tot el que per allà es va dir i es va documentar. Es tracta d'una visió del futur des de la perspectiva del pacient, del professional i de la relació entre els dos principals actors del sistema sanitari.

BMJ convoca reunió de "Too much medicine"

Too Much Medicine: from evidence to action | BMJ http://t.co/ILhoxOnmQQ
— maneldelcastillo (@maneldecastillo) diciembre 7, 2013

El Dr. Manuel del Castillo, Director Gerent de l'Hospital Maternoinfantil de Sant Joan de Déu d'Esplugues i Vicepresident de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, és un tuitaire incipient, tot i que crec que prometedor, ja que la seva tendència a la innovació ha fet que el centre que lidera sigui avui punter en xarxes socials de malalts, en el que alguns anomenen "Hospital líquid".

Després de la presentació de l'autor del tweet, el que toca ara és punxar el link que ens duu a un editorial del BMJ on s'anuncia una propera reunió de la campanya "Too much medicine" per a la tardor de l'any que ve. Penso que a partir de la crida del BMJ hauríem de pensar seriosament què som capaços d'aportar-hi des de la nostra posició. No en va, segons l'editorial (amb el que coincideixo plenament), la medicina basada en l'evidència no es desenvolupa en un entorn "net", lliure d'interessos professionals i comercials, ans al contrari. També s'afirma que les guies de pràctica clínica, massa sovint, contribueixen a la sobreactuació mèdica, en promoure controls exagerats o en ampliar definicions de malalties o de situacions de risc de patir-les.

"The Right Care Alliance": la declaració de principis

El mes d'abril de l'any passat, The Lown Institute va convocar una conferència a Cambridge (Boston) amb el lema "Avoiding Avoidable Care" (Evitant l'assistència evitable), de la qual va sorgir una declaració amb la intenció de crear un moviment professional, acadèmic i social a favor d'un nou sistema sanitari que sigui sostenible, efectiu, racional, personalitzat i just. Vostès pensaran, esclar, aquests de The Lown Institute es refereixen al sistema americà, que com tots sabem és profundament injust i car. I això seria així si no fos que, en un sistema com el nostre, infinitament més equitatiu que el seu, quan hi fiquem el nas també hi veiem variacions (no desitjades) de la pràctica clínica que són d'una dimensió comparable a les nordamericanes.

Per aquest motiu, crec que val la pena que donem un cop d'ull a la declaració promoguda per The Lown Institute: "Declaration of Principles of the Right Care Alliance" o si prefereixen la traducció "Declaració de Principis de Right Care Alliance".

Fixin-se en el següent extracte de l'explicació de motius de la Declaració i jutgin si no són oportuns:

• La medicina moderna ofereix beneficis importants, però al mateix temps també té una gran capacitat de provocar danys.
• L'ús exagerat dels serveis és molt estès i tàcitament acceptat pel sistema sanitari modern.
• L'ús exagerat exposa els pacients a iatrogènies.
• L'ús exagerat distreu recursos que podrien ser emprats a necessitats sanitàries reals o a inversions en altres sectors no sanitaris que influeixen en la salut de les persones com serveis socials, educació, nutrició, etc.
• La indústria del sector sanitari pot distorsionar les decisions clíniques, fins a l'extrem de trair la confiança dels pacients.

GPC d'ètica dubtosa alimenten males pràctiques

Clinical guidelines by authors with conflicts of interest = Anti-Evidence Based Medicine. Our latest Right Care blog: http://t.co/Zy3XY7BDok
— Shannon Brownlee (@ShannonBrownlee) June 24, 2013

Shannon Brownlee és l'autora de "Overtreated. Why too much medicine is making us sicker and poorer". Aquest llibre és la peça literària més significativa del moviment acadèmic i social que potencia la pràctica clínica valuosa. El tweet escollit aquesta setmana remet a "The Right Care Blog" (el blog de l'assistència sanitària pertinent o adequada). Es tracta d'un blog institucional de "Lown Institute" del qual Mrs. Brownlee n'és vicepresidenta.