Camuflatges

Antoni Peris
Derives de cine

Tot sovint les malalties i els traumes es camuflen, es transformen en símptomes i signes amb aparença d’altres patiments, d’altres situacions vitals. Al clínic li cal experiència i una certa intuïció per identificar les molèsties i els dolors presentats pels pacients, alguns dels quals els pateixen com a somatització, mentre que d'altres més aviat els viuen com un recurs que els ajuda a superar altres mals encara més dolorosos.

Conversar, un instrument en desús

Mònica Almiñana

Calidoscopi

Celeste Headlee, periodista radiofònica nord-americana considerada una gran comunicadora, té una magnífica xerrada en un TED talks en què dona 10 claus sobre com conversar. Ha tingut 26 milions de visites des que el va fer el 2015 i continua sent de “rabiosa actualitat”.

M'ha semblat interessant comentar el seu decàleg en aquest blog per obrir un breu espai de reflexió sobre si hauríem de “conversar“ una mica més amb els nostres pacients. És clar que en el dia a dia a les consultes no hi ha gaire temps per “conversar”. Hem après a fer entrevistes estructurades i semiestructurades per poder ser eficients amb el temps a la consulta, per poder orientar millor el diagnòstic i perquè els pacients “no ens expliquin la seva vida”.

Però tots els professionals sabem que alguna vegada hem arribat a un diagnòstic precís gràcies a una anècdota o un comentari puntual d'un pacient. La majoria de nosaltres hem conegut persones amb vides interessantíssimes a l'altra banda de la taula, i segur que ens hem quedat amb ganes de conversar una mica més amb moltes d'elles. 

Humanisme i raonament enfront de la medicina de manual

Soledad Delgado
Vel de flor

De criadores a soleres

Amb l'arribada de la tardor, els camps de la meva terra s'omplen d'olor de most. Acabat d'extreure del raïm premsat, fermenta i després passa a botes de roure americà per a la criança. Les botes s'apilen en tres altures. De la inferior, la "solera", se n'extreu un terç del contingut per a consum. Aquesta part s'omple amb vi de l'altura intermèdia, la "1a criadora", i es fa el mateix amb aquesta, que rep vi de l'altura superior, la "2a criadora". Aquesta és la que rep el most fresc, ple de vida i potencial per desenvolupar. Aquest vi, encara jove, es va barrejant durant la criança amb vi ja madur, del qual adquireix algunes característiques i que refresca al seu torn amb l'aportació d'aromes i sabors nous, de manera que tots dos s'enriqueixen mútuament, abrigats per la capa de llevat que impulsa la criança biològica.

El temps a la mirada

Soledad Delgado
Vel de flor

Molts dies em sorprenc jo mateixa mirant fixament un teclat, sense alçar el cap, copejant ràpidament les tecles per no deixar cap detall enrere, escarrassant-me per fer una història clínica completíssima –moltes vegades tan completa que n'hi hauria prou per escriure uns quants capítols d'un llibre– d'un simple mal de queixal. Aprofitant fins a l'últim segon mentre veig com la llista de pacients creix cada vegada més. 

Humanisme i literatura en tots els àmbits de la salut

Marco Inzitari
Manejar amb cura

Oliver Sacks

Sortosament, la persona està recuperant un rol central en la cura de la salut i les seves percepcions, experiències i valors estan adquirint importància en tots els nivells: assistencial, de recerca i de gestió. Això és especialment important per abordar els complexos problemes de salut i socials dels quals cada vegada més sovint estem envoltats.

Entrenar l'empatia

Andrés Fontalba
Mental fugit

La comunicació és l'habilitat més important per a un professional de la salut. Una comunicació eficient és aquella en què el terapeuta se sent segur d'haver escoltat i registrat realment les necessitats de l'usuari i, gràcies a això, li pot brindar una atenció personalitzada. L'empatia és la capacitat de percebre, comprendre i compartir els sentiments, els pensaments i les emocions dels altres, basada en el reconeixement de l'altre com una persona similar a nosaltres, amb ment pròpia. Les dues parts es beneficien clarament d'aquesta empatia i els pacients que experimenten empatia durant el tractament obtenen més bons resultats i més possibilitats de recuperació. Al seu torn, els professionals amb nivells més alts d'empatia treballen de manera més eficient i productiva i manifesten més satisfacció amb el desenvolupament professional.

Hi ha un ampli consens sobre les bondats i els beneficis de l'empatia i, alhora, sobre com el sistema i la nostra manera de comportar-nos i comunicar-nos la poden dificultar seriosament. Fins a un 70% dels professionals han arribat a manifestar que es troben amb aquestes barreres. Moltes vegades, els professionals i els pacients tenen punts de vista molt diferents sobre les seves habilitats de comunicació. Una comunicació determinada pot ser autopercebuda com a satisfactòria per una de les parts, mentre que l'altra manifesta no sentir-se escoltada ni compresa, com si els dos protagonistes haguessin estat en dues realitats completament diferents. Hi pot haver moltes raons i les més documentades són la demanda assistencial elevada, la manca de temps, l'aproximació i l'enfocament terapèutics, l'absència de formació en aquestes habilitats i les diferències en l'estatus socioeconòmic. Si, a més a més, en la situació actual, hi afegim la pressió assistencial, l'ansietat, la manca d'autoconsciència i la manca d'una formació adequada, aquests elements tampoc faciliten el desenvolupament de l'empatia i es perden moltes oportunitats d'utilitzar-la.

Entre tots aquests factors, l'educació i l'entrenament són clarament modificables. Cada vegada disposem de més evidències que sustenten la necessitat de treballar aquestes habilitats comunicacionals de manera permanent. S'ha demostrat que l'adquisició de competències en comunicació contribueix en gran manera a millorar la relació terapèutica. Els professionals que completen aquesta formació tenen més probabilitats de detectar les emocions i l'evolució dels pacients i, per tant, d'explorar i satisfer les seves necessitats. L'educació es pot donar mitjançant el treball pràctic, suports virtuals, role playing i aprenentatge experimental. Els models amb més èxit tenen com a objectiu millorar en els professionals les habilitats de detecció de signes subtils no verbals d'emocions, tant en ells mateixos com en els pacients, que els faculten per poder oferir una resposta de suport i faciliten la resolució dels conflictes que poden aparèixer en la comunicació. 

Davant els reptes actuals, arriba el moment d'enfortir i impulsar aquesta classe de programes, d'implantar-los de forma estandarditzada i generalitzada, i que la formació relacionada amb l'empatia i la compassió s'incorpori a tots els itineraris formatius i a la pràctica clínica habitual. 

La medicina reflexiva, a propòsit de John Launer

Jordi Varela

Editor

“How not to be a doctor” és un recull de 54 articles que John Launer havia publicat a la revista mèdica QJM. La “Royal Society of Medicine” el va editar el 2007 i la British Medical Association el va reconèixer com a llibre de l’any, i ara fa poc (2018) ha aparegut una nova edició revisada i amb més articles, de la qual me’n faig ressò en aquest post. John Launer, l’autor, és un metge de família d’un barri pobre de Londres, que compta amb una especialització com a terapeuta familiar i una graduació en literatura anglesa, fet que el situa en una posició privilegiada per escriure reflexions sobre la importància de la narrativa en la pràctica clínica.

Pla de cinc punts per augmentar el valor de la pràctica clínica

Jordi Varela
Editor

En un recent article publicat a Medicina Clínica, "Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica" vaig proposar un pla amb la vista posada en una pràctica clínica més valuosa i, donada l'actualitat del tema, em permeto reproduir-lo en part en aquest post. Cal destacar que aquest pla no admet ni proves pilot ni mitges tintes, sinó que hauria d'executar-se amb una perspectiva de canvi organitzacional en profunditat, amb l'objectiu de generar un perfil institucional de valor i excel·lència.

El poder de la conversa, segons Danielle Ofri

Danielle Ofri, internista a Bellevue Hospital i professora de medicina a la Universitat de Nova York, és reconeguda pels seus treballs sobre la vessant emocional de la pràctica clínica i el seu impacte en el procés diagnòstic i en l'efectivitat dels tractaments. Danielle Ofri ja ha merescut l'atenció del nostre blog en dues ocasions anteriors: "El monòleg del pacient" i "Abduïts per la pantalla" i ara hi tornem amb el seu darrer llibre, "What Patients Say, What Doctors Hear".

Les expectatives en salut influeixen en el resultat

Nota dels editors: Aquest post va ser publicat el 13 de març, però degut a l'avenç de l'epidèmia que es vivia en aquell moment, creiem que no va merèixer l'atenció habitual dels nostres lectors, per la qual cosa hem decidit donar-li una segona oportunitat.

A la recerca de la dona perfecta, Pigmalió es va enamorar de la seva estàtua Galatea. El seu desig era tan gran, segons explica Ovidi a Les metamorfosis, que l'estàtua va esdevenir humana. Quan es produeix l'efecte Pigmalió, les expectatives que tenim influeixen en el comportament fins al punt que la manera com actuem és precisament la que provoca el resultat esperat. Les nostres creences també influeixen en altres persones i d'aquesta manera busquem que les nostres expectatives siguin certes i es facin realitat amb conductes que tendeixin a confirmar-les. Aquest efecte també es coneix amb el nom de "profecia autocomplerta" i significa que farem tot el possible perquè allò que creiem que passarà, finalment es faci realitat.

L'entrevista clínica es troba lluny del seu millor moment

@varelalaf

La formació dels metges en entrevista clínica es troba lluny del rigor exigit en altres camps considerats bàsics com l’estadística, l’anatomia o la fisiologia. Aquest és un fet difícil d’entendre, donat que és obvi que si un metge no escolta el relat del pacient amb professionalitat, el raonament clínic quedarà, de ben segur, seriosament esbiaixat, induint a proves innecessàries i a errors diagnòstics. Malgrat la manca d’estudis rigorosos sobre el tema, una revisió sistemàtica i una meta-anàlisi suggereixen que una comunicació efectiva té impacte en els resultats de salut. De les conclusions d’aquest treball es desprèn que una relació metge-pacient de qualitat és equivalent, o fins i tot superior, a la prevenció de l’infart de miocardi atribuïble a prendre una aspirina diària durant cinc anys. Ep! I sense risc d’hemorràgia digestiva.

Abduïts per la pantalla

La història clínica electrònica (HCE) ha estat i està sent un gran suport per a la qualitat del treball clínic. Suposo que no cal insistir massa en això, ja que els avenços que ha aportat la HCE eren impensables no fa massa, com, per exemple: haver deixat enrere la tradicional mala lletra dels metges, l’impuls a la prescripció electrònica, la centralització dels bancs de dades, la disponibilitat d’informació clínica en xarxa, la integració d’imatges diagnòstiques, la possibilitat de planejar consultes no presencials, i un llarg etcètera. L’èxit està sent tan gran que ara aquest vehicle, la HCE, està sent reclamat perquè serveixi de transport per a tota mena de requeriments: controls de qualitat, objectius del contracte, dades dels codis específics, de les guies de pràctica clínica o fins i tot de certes pautes que s’han de complir. Malgrat els avenços, molts pensem que s’ha arribat a un punt d’inflexió en el qual la demanda de temps mèdic que fa l’ordinador està començant a anar en contra de la qualitat del treball clínic.

El monòleg del pacient

Quan les persones demanen hora per anar al metge és perquè tenen coses a dir, algunes, poques i precises, mentre que d'altres, moltes i imprecises. Sigui quin sigui el cas, després de la imprescindible primera pregunta: "En què el/la puc ajudar?", el metge ha de saber obrir un període per al pacient. És el seu torn. Treure-ho tot de dins el farà sentir millor i això, per si mateix, ajudarà a generar confiança.

Excel·lència atenent la diversitat

Quan parlem d'excel·lència a l'atenció sanitària podem estar fent-ho des de l'assistència que cada professional ofereix als seus pacients fins a la perspectiva de les organitzacions territorials on treballen. L'activitat professional sanitària és extremadament complexa i ser competent és realment una tasca titànica. Si tenim en compte que a més ho hem de ser al llarg de tota una vida professional amb un coneixement cada vegada més mutant i on la lluita per generar evidència i gestionar amb eficiència va en la direcció d'una societat més informada, diversa i exigent, fa, fins i tot, vertigen.

A la trobada d'un metge amb un pacient es produeix un xoc de trajectòries, de constructes, o sigui, la suma d'experiències del nostre passat individual i col·lectiu que ens fan ser qui som i com som tant als metges com als pacients. L'enorme asimetria que pot haver d'experiències, coneixements i expectatives d'aquests dos actors, fa que l'encaix sembli, a priori, improbable. Requereix de determinades competències perquè la trobada vagi embastant-se per construir un entorn de confiança on tots dos conflueixin.

Relació pacient-metge: la confiança és cosa de dos

Latest @mgtmccartney: why trust is a two way street between doctors and patients http://t.co/PveKJCZfKY

— The BMJ (@bmj_latest) junio 10, 2015

Pacientes que leen lo que sus médicos escriben en su historia http://t.co/ZSwM5qqf7n cc @CrlRb #ehealthsedap

— Blanca Usoz (@BlancaUsoz) junio 22, 2015

El tweet del British Medical Journal anuncia un article de la Dra. Margaret McCartney, mentre que el tweet de la Dra. Blanca Usoz ens porta a un article publicat a la revista electrònica Medscape. Dues metgesses interessades en l'atenció centrada en les persones, una escocesa i l'altra bilbaïna, ens fan reflexionar sobre els avatars de la confiança en la relació entre pacients i metges. Tant aquí com al Regne Unit, la professió mèdica obté, a les enquestes, la nota més alta pel que fa a la confiança de la ciutadania, però com que el cofoisme no és un bon conseller, convindria que les enquestes no ens amaguessin que, en el treball clínic de cada dia, el crèdit del metge se la juga a cada petit detall.

Com incorporar les preferències dels pacients a les GPC?

Si ens centrem en la part alta de la piràmide de Kaiser, identifiquem dos tipus de pacients, els crònics i els crònics complexos, que requereixen dues aproximacions diferents: gestió de malaltia per als primers i gestió de casos per als segons. Aquest assumpte és tan intuïtiu que requereix només una breu explicació complementària. Els metges que han d'atendre volums elevats de pacients crònics en fases inicials o moderades, és preferible que tinguin a l'abast una bona guia de pràctica clínica (GPC), garantia d'adequació i efectivitat, mentre que quan apareixen les complicacions, les cronicitats creuades i la fragilitat geriàtrica, és aconsellable deixar de banda les GPC i abraçar els plans terapèutics individualitzats, sempre, evidentment, amb la implicació dels pacients i les seves famílies.

Entrevista motivacional i decisions compartides

El professor Glyn Elwyn de The Darmouth Center (veure el post "Patient Centered. avaluant l'impacte") i els seus col·laboradors han escrit un article a Annals of Familiy Medicine "Share Decision Making and Motivational Interviewing: Achieving Patient-Centered Care Across the Spectrum of Health Care Problems" que penso que és rellevant i que vull compartir. Com diu el professor Elwyn en el video, molts metges creuen que això de l'atenció centrada en el pacient va de ser amables i oberts a les opcions que els plantegen els malalts, però malauradament aquest assumpte és força més complicat, i si es vol avançar en aquesta línia caldrà més ofici, més instruments i sobretot més avaluació.

L'entrevista motivacional i la decisió clínica compartida -afirmen els autors del treball d'Annals- són dues metodologies prou conegudes i molt útils per potenciar l'estratègia de l'atenció centrada en el pacient (ACP), en el benentès que l'ACP ja ha estat associada a la potenciació de l'auto-cura, a les millores a l'adherència a la medicació i, en alguns casos, fins i tot, als resultats clínics (veure bibliografia a l'article referenciat).

El perfil social dels pacients: com abordar-lo professionalment

Social determinants of health matter. So social history matters. http://t.co/khniXwLNDX
— Saurabh Jha (@RogueRad) octubre 3, 2014

El Dr. Saurabh Jha és un radiòleg molt conegut per la seva activitat crítica en favor d'una pràctica mèdica més basada en el raonament clínic. En aquest blog hi trobaran tres posts inspirats en les seves aportacions: "Caçar zebres a Texas o perquè els metges demanen massa proves", "It's raining cataracts. Hallelujah!" i "Diagnòstic per la imatge: ajustant la indicació".

La virtualització de la consulta: experiències a l'ICS i al PAMEM

En el post d'avui vull presentar Bsalut, una organització multidisciplinar de professionals sanitaris dedicats a la planificació i gestió sanitària, amb la missió de millorar el sistema sanitari mitjançant la difusió de coneixement (RISAI, BIGS) i la realització d'activitats formatives al voltant de la innovació sanitària i l'atenció integrada.

Bsalut llança anualment una convocatòria de Premis d'Innovació Sanitària que té com a recompensa per als projectes guanyadors la producció d'un video que explicarà de manera amena la seva experiència, entenent que la difusió de la innovació acostuma a funcionar millor pels canals informals que pels mitjans científics tradicionals, i potser per aquest motiu els companys de Bsalut prefereixen que les innovacions premiades es deixin viralitzar per les xarxes de Youtube.

En l'última edició d'aquests Premis d'Innovació Sanitària el jurat va fallar a favor de dues experiències que il·lustren dos dels components del model de pràctica clínica virtual que Tino Martí ens va modelitzar al final de la sèrie que fa unes setmanes es va poder veure en aquest mateix blog.

La primera experiència relata la iniciativa de PAMEM, una organització de serveis d'atenció primària que gestiona tres equips a la ciutat de Barcelona, en el desenvolupament de la consulta on-line.

D'aquesta experiència m'agradaria destacar el nivell d'acceptació per part dels agents implicats: professionals, gestors i pacients; probablement gràcies a dues característiques de la seva configuració: accés web via canal segur i integració automàtica a la història clínica del pacient.

La segona experiència descriu la utilització de la videoconferència com a canal assistencial en el Programa d'Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva (PASSIR) de l'Institut Català de la Salut de la ciutat de Barcelona.

D'aquest projecte és interessant observar com un nou canal de comunicació pot arribar a canviar l'organització i la percepció que es té dels serveis que s'hi ofereixen. Malgrat que actualment la videoconferència d'aquesta experiència està limitada al seguiment que la llevadora fa del puerperi, els seus impulsors no amaguen que pretenen estendre-la a més serveis i a més llocs fora de Barcelona, i tampoc descarten que en el futur s'hagi de considerar l'atenció virtual dintre del marc de les competències professionals.

Per acabar el post, vull aprofitar per anunciar que Bsalut ja ha obert la convocatòria 2013 dels Premis a la Innovació Sanitària, i per tant si us animeu m'han dit que teniu temps fins al 20 de setembre (Bases de la convocatòria).

Per al proper dilluns 10 de juny obriré una sèrie que es dirà "Menys és més", a l'estel·la de la campanya "Too much medicine" del British Medical Journal i de les reflexions de Shanoon Brownlee en el llibre "Overtreated". Vaja, un trending topic amb polèmica inclosa, que no defugiré.