La provisió de serveis sanitaris de precisió

Es comenta sovint que la introducció de les TIC en sanitat és un procés llarg i complex. A més, últimament i des del boom de les apps i gadgets, se'ns mostra com reiteratiu i en moltes ocasions anodí per l'absència de resultats que generin canvis. Està per veure l'impacte i rendiment de la proposta recentment publicitada del "nou model de compra i digitalització" de l'NHS. En qualsevol cas, observem alguns senyals d'avenç sota el paraigua del concepte "salut digital". Un bon exemple d'això va ser en el recent 16th International Conference on Integrated Care, comentat encertadament per Jordi Varela en el seu editorial del 30 de maig. Allà es va poder observar el potencial i les dificultats en abordar temes com són l'ús massiu de dades i la seva computació.

A l'ICIC 2016 vam tenir l'oportunitat d'assistir a una presentació d'IBM sobre l'aplicació de la computació cognitiva amb IBM Watson en el terreny de la gestió de serveis. Encara que l'enfocament teòric va ser correcte, la seva translació a la pràctica va ser molt poc concreta, particularment si la comparem amb els prometedors resultats obtinguts en el terreny de l'oncologia.

Estratifica i venceràs

L'estratègia de dividir els problemes en petites parts ha gaudit d'avantatges en múltiples àmbits de l'acció humana. Famós és el divide et vinces (divideix i venceràs) heretat de la política romana que sobreviu amb forces renovades en la política contemporània o en el reduccionisme aplicat a la investigació científica.

La classificació de pacients és una pràctica habitual en medicina i infermeria com a mètode per documentar el treball realitzat. No obstant això, el seu ús de manera prospectiva és molt més recent i es beneficia del procés de digitalització de la informació sanitària dels últims 20 anys mitjançant tècniques d'anàlisi i predicció.

Els sistemes d'estratificació de riscos permeten pronosticar el comportament d'individus agrupats en segments poblacionals en funció de les seves condicions i pautes actuals. Aquesta capacitat predictiva permet repensar l'organització i l'atenció sanitària en múltiples aspectes. Vegem-ne tres exemples:

Les readmissions. Quines són les millors polítiques per reduir-les?

Per elaborar el post de les readmissions he triat tres publicacions, la primera d’elles ofereix una opinió crítica de la manera com aborden el tema les asseguradores públiques americanes, la segona recull el punt de vista, també crític, de dos metges d’hospital, mentre que la tercera és una revisió promoguda per “The Commonwealth Fund” sobre quines són les polítiques dels hospitals nordamericans que estant tenint les taxes de readmissions més baixes de tot el país.

Primera publicació

Segons aquest article, CMS (l’ens públic que gestiona a EUA els contractes de Medicare i Medicaid) calcula, ara, les mitjanes de l’índex de readmissions a 30 dies de pacients que han estat ingressats per infart de miocardi, pneumònia i insuficiència cardíaca. Si els índexs d’un hospital superen la mitjana, CMS el penalitza amb una reducció de les tarifes de tots els ingressos de l’any següent, en proporció a la desviació de les readmissions de les tres patologies monitorades. S’estima que, per al 2013, en algun centre concret, el càstig pot arribar a ser de fins al 3% de la facturació. Ah! I no hi haurà premi per als hospitals que tinguin índexs més baixos que la mitjana.

Amb aquest nou model de contractació, els hospitals americans han de fer front a dos tipus de desincentius: els costos directes dels programes per reduir readmissions i la caiguda d’ingressos econòmics resultant de la corresponent disminució de les admissions de pacients.

Per altra banda, a l’article es diu que la mútua privada Geisinger HSPC ha creat una tarifa “bundle” per a procediments quirúrgics. Aquest pack (o bundle) inclou l’admissió inicial i tots els serveis associats, readmissions també, durant un període de 90 dies. En essència, Geisinger, amb aquesta acció, ha posat en marxa el concepte de garantia sanitària d’un mes per a intervencions quirúrgiques. A la llum de l’experiència Geisinger, doncs, els autors proposen que CMS faci un increment tarifari a canvi que els hospitals assumeixin el risc de les readmissions.

Segona publicació

Segons els dos metges que signen l’article, només una petita part de les readmissions a 30 dies són previsibles (sembla que una revisió recent diu que un 27%, d'un rang que va del 5 al 79%, van Walraven 2011) i, a més a més, afirmen que moltes de les causes dels reingressos són degudes a circumstàncies dels propis pacients, o del seu entorn comunitari, totes elles lluny de l'abast de l'hospital. Els autors defensen que no està clar que les readmissions siguin un reflex de la poca qualitat assistencial dels centres, degut a que índexs de reingressos alts poden ser conseqüència d'una baixa mortalitat, o bé d’una bona accessibilitat a l'hospital.

“Com a clínics reconeixem que tant els plans d'alta hospitalària com la coordinació assistencial són sovint poc efectius. De vegades veiem com es produeixen reingressos perquè no hem estat capaços de preveure els reptes que el pacient ha de fer front un cop torna a casa, o bé no hem tingut en compte les dificultats del propi pacient per connectar amb el seu equip d'atenció primària. Per aquest motiu, els clínics hem de redoblar esforços per garantir els aspectes que estan al nostre abast, com la conciliació de la medicació en el moment de l'alta o les gestions per garantir una visita post-alta al metge de família o a la infermera comunitària (...) Els clínics estem més motivats per la prevenció dels reingressos en els primers 3 dies, o fins i tot els primers 7 dies després de l'alta, perquè creiem que això està més a la nostra mà. Pensem que CMS podria requerir garanties als hospitals per aquest període, i fins i tot penalitzar-los per això”.

“La nova política de reduir readmissions a 30 dies els diu clarament als hospitals que han de posar el focus en uns esdeveniments que no estan al seu abast, i això tindrà repercussions negatives, perquè els hospitals s'oblidaran de potenciar les millores internes de qualitat i seguretat clínica, que aquestes sí que són part de les seves responsabilitats”.

Tercera publicació

Aquest informe de “The Commonwealth Fund” extreu lliçons dels 4 hospitals nordamericans que, en un benchmarking, presenten les taxes de readmissions més baixes:

•  Inverteixen en qualitat: si millora la qualitat de l’atenció i la seguretat clínica, afirmen, les taxes de readmissions baixen.

• Utilitzen a bastament tecnologia de la informació i tenen software d’estratificació de pacients com a instrument bàsic de gestió integrada.

•  A l’ingrés identifiquen pacients de risc de manera molt prematura i garanteixen un bon treball intern en equip multidisciplinar.

•  Eduquen els pacients i les seves famílies en el maneig de condicions i símptomes i s’asseguren que hi ha comprensió de cadascun dels temes importants.

•  Mantenen una línia calenta amb el pacient després de l’alta: telèfon, telemonitorització o altres pràctiques.

•  Arrengleren esforços entre l’hospital, la primària i altres serveis comunitaris per garantir el continuum assistencial.

Discussió

Les readmissions hospitalàries són un fenomen de diverses causalitats, que van des de la manifestació d’algun error mèdic (una dehiscència de sutura), d’un fracàs terapèutic (una dosificació desencertada), fins a la descoordinació entre l’hospital i l’atenció primària quan es gestionen pacients crònics amb necessitats assistencials complexes. Segons la meva opinió, els models de pagament per “bundle” a risc dels hospitals són adequats per als primers casos, però en canvi no sembla que hagin de ser un bon instrument per als darrers.

Crec que els metges que signen el segon article l’encerten, amb la petita salvetat que el seu punt de vista és massa hospitalari, la qual cosa limita molt els seus raonaments. De fet, ells mateixos reconeixen que hi ha readmissions que es couen en el domicili, un cop el pacient hi ha tornat, i diuen que és una llàstima que allà no se sigui més efectiu.

Però penso que el desllorigador el dóna l’informe de “The Commonwealth Fund”. Observi’s les polítiques seguides pels centres amb baixos nivells de readmissions, i es veurà que el que cal potenciar és la gestió integrada entre nivells, més enllà de la simple coordinació, que tot i lloable, és clarament insuficient per als pacients crònics amb necessitats sanitàries complexes.

Bibliografia esmentada

van Walraven C, Bennett C, Jennings A et al. Proportion of hospital readmissions deemed avoidable: a systematic review. CMAJ, April 19, 2011;183(7):391-402.

Per al proper post de dilluns 15 d’octubre he fet una cerca de programes orientats a reduir readmissions de grups de pacients complexos, com “Multifit for patients” de Kaiser Permanente per a pacients cardíacs, “Transitional Care Model” (més complex) o “Care Transition Interventions” que és un model que ja han adoptat 140 organitzacions a EUA.

L'atenció als diabètics. És prou bo el model local?

La diabetis mellitus tipus 2 té una prevalença del 8% a la població general i del 20% en els majors de 65 anys, i si es consideren totes les complicacions que se’n deriven, és evident que estem davant d’una de les malalties cròniques que més incideix en la vida quotidiana dels sistemes sanitaris. Per tant, tenir ben enfocat l’assumpte de la diabetis és molt rellevant.

El model espanyol (i català) d’atenció primària de salut va incorporar, des dels inicis de la seva reforma, a principis dels anys 80, un model integral d’atenció a la diabetis, amb suport puntual dels endocrinòlegs i, probablement per aquest motiu, els resultats que avui es registren són molt satisfactoris. Vegi’s sinó, a l’informe de l’OCDE de 2011, que quan s’analitza la taxa d’hospitalitzacions per ingressos deguts a diabetis mal controlada, Espanya mostra la taxa més baixa, d’entre un grup de 24 països.

A la part esquerra del gràfic, on hi ha les dades acumulades, es veu que els 3,3 ingressos per cent mil habitants i any que registra Espanya són la meitat que els del segon país de la llista, Israel; una cinquena part que els de Portugal; una sisena part que els d’Estats Units i del Regne Unit, i així fins a arribar als pitjors resultats de la sèrie, que són els d’Àustria, amb 187,9 ingressos per cent mil habitants i any.

A Catalunya, la base de dades de CMBD del CatSalut ha elaborat un programa per a la consulta d’indicadors de qualitat anomenat MSIQ (Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat), els quals tenen un apartat dedicat als ingressos potencialment evitables (Indicadors de Qualitat de la Prevenció). La següent taula està extreta de MSIQ, i en ella es pot observar com, en el període 2004-2011, a Catalunya hi ha una millora molt marcada de les hospitalitzacions atribuïdes a la diabetis o a les seves complicacions:

Hospitalitzacions evitables degudes a la diabetis o a les seves complicacions
Taxes d’hospitalitzacions anuals per cent mil habitants. Font: MSIQ CatSalut
	2004	2011
Ingressos per diabetis no controlada	5,9	2,5
Ingressos per complicacions de la diabetis a curt termini	17,8	13,9
Ingressos per complicacions de la diabetis a llarg termini	42,5	32,2
Ingressos per amputacions degudes a la diabetis	22,7	19,9

La creació de GEDAPS (Grups d’Estudi de la Diabetis a l’Atenció Primària) va donar més empenta i més instruments a l’assistència primària per fer una gestió clínica dels pacients amb diabetis tipus 2. Hi ha dues publicacions (Franch 2009, Mata-Cases 2012) vinculades a les activitats d’aquests grups, a més d’una altra publicació apareguda recentment a Diabetes Care (Vinagre 2012), que corroboren que els programes d’atenció a la diabetis des de l’atenció primària local estan en un procés prometedor de millora continuada.

La següent taula és un extracte del primer dels articles (Franch 2009) que fa una comparació temporal de dades espanyoles del període comprès entre 1996 i 2007:

Outcomes intermedis
	1996	2007
HbA1c <7%	43,0%	59,0%	Dif. sign.
HbA1c >10%	10,1%	4,6%	Dif. sign.
TA <140/90	59,1%	65,1%	Dif. sign.

Outcomes finals
	1996	2007
Retinopatia	34,3%	15,6%	Dif. sign.
Úlceres peu	5,7%	3,1%	Dif. sign.
Amputacions	2,4%	0,5%	Dif. sign.

L’hemoglobina glucosilada (HbA1c) és una prova de laboratori que registra el control o descontrol de la glucosa en sang de com a mínim les 4 setmanes anteriors al test. Noti’s que tenir el 59% de la població de diabètics en xifres per sota del 7% d’HbA1c (en tendència ascendent) i el 4,6% en xifres per sobre del 10% (en tendència descendent) són resultats clarament positius que no fan més que corroborar la bondat del treball continuat dels equips d’atenció primària sobre el grup de pacients amb diabetis tipus 2; sense menystenir les millores observades en les tres complicacions seleccionades a la taula anterior (retinopaties, úlceres de peu i amputacions), totes tres en clar descens. Els altres dos articles citats (Mata-Cases 2012 i Vinagre 2012) se cenyeixen a l’àmbit de Catalunya, però els resultats que mostren van en la mateixa línia positiva que l’estudi espanyol de GEDAPS (Franch 2009).

Menys satisfactoris són, en canvi, els resultats espanyols en els camps d’altres patologies cròniques com les respiratòries. A l’informe de l’OCDE s’observa com els 43,9 ingressos per cent mil habitants i any per asma i els 139 per MPOC fan que Espanya ocupi el lloc 16è i 8è respectivament. En ambdues patologies, la xifra d’ingressos evitables és francament millorable, sobretot si es tenen en compte els excel·lents resultats de la diabetis i les potencialitats del model d’atenció primària local.

Discussió

Els sistemes sanitaris occidentals tenen avui dues preocupacions que destaquen clarament per damunt de les altres: reducció pressupostària i malbaratament de recursos per desajustos en el tractament de pacients crònics. Pel que fa a la primera de les preocupacions no sé ben bé què dir, però pel que fa a la segona m’atreveixo a suggerir que per a l’abordatge dels pacients amb malalties cròniques, sobretot les més importants, s’adoptin les formules que tan bé estan funcionant per a la diabetis a Espanya (i a Catalunya):

1. Protagonisme exclusiu de l’atenció primària multidisciplinar: metges, infermeres, fisioterapeutes, treball social i treball a domicili. Potenciació de l’autocura dels pacients sempre que sigui possible.

2.  Suport a distància dels especialistes: pneumòlegs, cardiòlegs i geriatres, però sense integrar-se a l’equip de primària.

3.     Per a cadascuna de les patologies cròniques, considerar si convé fer una tria dels pacients més complexos, i més consumidors, per elaborar, si cal, programes específics amb equips diferenciats.

4.     I, per fi, la darrera baula: capacitat de compra (el commissioning anglès) per part de l’equip d’atenció primària que es fa responsable d’atendre la cronicitat. Aquesta, s’admetre, seria una iniciativa encara no provada.

Bibliografia referenciada anteriorment

OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing. Es pot descarregar lliurement.

Franch J, Artola S, Diez J, Mata M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996-2007). Med Clin (Barc) 2010;135(13):600-7.

Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, et al. Fifteen years of continous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract, March 2012;66,3:289-98.

Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, et al. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012;35:774-9.

El proper dilluns 24 de setembre vull parlar de les fractures de fèmur de la gent gran com el problema de salut més ben correlacionat amb la seva pròpia taxa d’hospitalització, qüestió, però, que no deixa de ser un tecnicisme (tot i que interessant), perquè el que és més atractiu d’aquesta accidentalitat és saber per què ocorren les variacions, no en la pràctica clínica, sinó en la seva incidència. I la pregunta és: és possible influir-hi des de l’actuació comunitària?

Doncs, ja ho veurem.