La innovació sempre topa amb l'ordre establert

Jordi Varela
Editor

James Lind, un metge escocès del segle XVIII enrolat en un vaixell de l’armada britànica, tenia entre cella i cella descobrir un tractament efectiu per a l’escorbut, una malaltia provocada pel dèficit de vitamina C, que delmava les tripulacions des de l’antiguitat i es va fer tristament famosa entre els mariners de les nombroses expedicions que anaven i venien pels oceans en temps de descobertes i conquestes. Per aconseguir el seu objectiu, Lind va elaborar un disseny d’assaig clínic encomiable, probablement el primer de la història de la medicina. Va seleccionar diversos mariners malalts d’escorbut i, de manera controlada i per parelles, els va sotmetre a diversos tractaments: aigua de mar, vinagre, nou moscada, cítrics, etc. Amb aquesta senzilla metodologia prospectiva, Lind va observar que els pacients que prenien cítrics sanaven, mentre que els altres no. Va publicar el seu treball el 1753, en un document on explicava quina havia de ser la prevenció i el tractament de l’escorbut, però ningú li va fer cas, i no va ser fins quaranta dos anys i cent mil morts més tard, que l’armada britànica no va adoptar les recomanacions de Lind. 

Disminuir les pràctiques sense valor: les tres E

Xavier Bayona
Gota a gota

La reflexió sobre augmentar el valor de la pràctica clínica és una constant en aquest blog. En concret, i molt resumidament, tenim dues estratègies: potenciar pràctiques contrastades que han demostrat valor afegit i desestimar aquelles que no n'aporten.

Un nou estudi detecta 396 pràctiques clíniques que s'haurien de revertir

Una reversió mèdica és la necessitat d’aturar una activitat clínica degut a que un estudi ben fet demostra que en el món real no es compleixen els resultats desitjats, o que els efectes adversos no compensen els beneficis. En una revisió anterior (2013) de més de 2.000 articles del NEJM, Vinay Prasad i el seu equip ja van descobrir 146 pràctiques clíniques que haurien de ser revertides i, donada la transcendència de la troballa, els de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària vam invitar Vinay Prasad perquè ens ho expliqués en directe, cosa que va fer el 18 de març de 2018 (a l’enllaç poden veure el vídeo de la conferència).

Més sobre reversió mèdica, a propòsit del càncer de tiroides i del melanoma

@varelalaf

Segons Vinay Prasad, la reversió mèdica és la necessitat d’aturar una activitat clínica degut a que un estudi ben fet, normalment un assaig clínic amb indicadors finalistes, demostra que en la realitat no es compleixen els resultats desitjats, o que els efectes adversos no compensen els seus beneficis. Prasad afirma que la necessitat de reversió és transversal i afecta a totes les especialitats i, per defensar aquesta idea, a la seva conferència de Barcelona va oferir tres exemples ben diversos: la cateterització del Swan Ganz, el tractament hormonal per a dones post-menopàusiques i la col·locació de stents coronaris en pacients amb angina estable. Amb l’objectiu de documentar més casuística de necessitat de reversió, jo mateix, en els darrers mesos he escrit sobre les vertebroplàsties, les artroscòpies de genoll, les transfusions sanguínies, les estatines i les endoscòpies digestives, i ara tinc prou dades com per afegir a aquesta llista de reversions, els tractaments del càncer de tiroides i del melanoma.

A propòsit de l'efectivitat de les vertebroplàsties (a mode de rectificació)

En el post de dilluns passat (17 de setembre), vaig afirmar que l'efectivitat de les vertebroplàsties estava qüestionada basant-me en els resultats d'un assaig clínic, "A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures" publicat al NEJM el 2009. He d'admetre, però, que la meva cerca no va ser completa, de la qual cosa m'ha fet adonar un comentari d'Antonio Luis Pérez Abela, Cap de la Unitat de Raquis de l'Hospital Universitari Virgen de las Nieves de Granada, qui m'ha facilitat l'enllaç a la publicació d'una revisió sistemàtica i meta-anàlisi, "Comparing Percutaneous Vertebroplasty and Conservative Therapy for Treating Osteoporotic Compression Fractures in the Thoracic and Lumbar Spine: A Systematic Review and Meta-Analysis" publicat a The Journal of Bone and Joint Surgery el 2016, en el qual es demostra que, fins a un any després de la intervenció, la vertebroplàstia redueix el dolor en comparació amb el tractament conservador, en pacients amb fractura vertebral d'origen osteoporòtic amb compressió.

Vertebroplàsties i artroscòpies de genoll: dues intervencions qüestionades per l’evidència

@varelalaf

La mesura de l’efectivitat clínica de les intervencions quirúrgiques, malauradament, no és un fet massa freqüent. En aquest terreny, el disseny d’assaigs clínics elaborats amb rigor i ben executats té les seves complexitats, especialment quan el grup control és sotmès a cirurgia falsa (sham surgery). Per aquest motiu, val la pena difondre les conclusions d’estudis consistents que desperten dubtes sobre l’efectivitat de decisions que cada any fan passar pels quiròfans a milers de ciutadans, els quals han d’acceptar els riscos, no menystenibles, inherents a l’intervencionisme quirúrgic. En aquesta direcció, no fa massa vaig comentar els pobres resultats que un assaig clínic havia demostrat per a les angioplàsties coronàries amb col·locació de stents en pacients amb angina estable i, en la mateixa línia, avui he seleccionat dos assaigs clínics relacionats amb intervencions ortopèdiques.

Vinay Prasad: Per què el 40% de la pràctica clínica és errònia?

El passat 18 de maig, Vinay Prasad va oferir una conferència a Barcelona en el marc de la 5ª Jornada “Right Care” de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, en la qual li vam demanar que ens expliqués per què havia confegit (amb Adam Cifu i altres col·laboradors) la llista de 146 pràctiques clíniques que caldria revertir i quins criteris havia emprat.

La recerca amb cirurgia falsa redueix les expectatives de les angioplàsties

Les angioplàsties coronàries van ser originalment introduïdes l’any 1977 como una terapèutica enginyosa per tractar les angines estables. Amb el temps, la tècnica es va anant perfeccionant i vint anys més tard, el 1997, en una revisió quantitativa de deu assaigs clínics aleatoritzats, va demostrar la seva superioritat en la reducció de mortalitat, en relació a la fibrinòlisis, sempre que l’angioplàstia es practiqués en plena fase aguda dels infarts de miocardi.

L’impacte d’una intervenció gairebé incruenta, en remot, que actua sobre l’artèria embussada i que, només amb un punt de sedació, salva vides, va catapultar l’angioplàstia a la fama. Aquella era la imatge de la nova medicina i ràpidament el seu ús es va estendre per a les coronàries parcialment obturades. Tant és així que, cenyint-nos a les angines estables, s’estima que en l’actualitat es col·loquen a tot el món més de mig milió de stents cada any, i aquest elevat consum es dóna malgrat que, al 2007, un assaig clínic va demostrar que la tècnica no reduïa la mortalitat si la seva indicació s’allunyava de l’oclusió total.

Quins són els objectius dels programes de prevenció del càncer?

Vinay Prasad i Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives" afirmen, amb molt de seny, que per poder interpretar el sentit dels programes de prevenció secundària del càncer, cal preguntar-se sobre tres objectius: 1) haurien de descobrir els càncers abans d’hora, 2) haurien de reduir la mortalitat específica, i 3) haurien de disminuir la mortalitat general.

Els autors diuen que el que realment importa és l’objectiu 3, ja que els dos primers són purament instrumentals. Al cap i a la fi, si una persona sana accepta un cribatge, se suposa que és perquè vol viure més. Malauradament, les dades mostren que els programes preventius (càncer de colon, pròstata, mama, coll de cèrvix i pulmó) obtenen els següents resultats (amb petits matisos entre ells): a) objectiu 1: assolit, b) objectiu 2: feble, i c) objectiu 3: no assolit.

Les àncores del coneixement

Una de les premisses bàsiques en la formació continuada en general, i que és aplicable a la del col·lectiu mèdic, és que no ens formem en el que ens cal, sinó en el que ens agrada. D'altra banda, el procés d'aprenentatge en l'àmbit professional té un component molt complex, que implica un gran repte: el desaprenentatge. En general, l'aprenentatge es produeix sobre un llenç més o menys en blanc quan es tracta d'adquirir conceptes nous. Però com deia, quan un professional es forma ho fa a costa de bandejar conceptes, hàbits o tècniques que havia assumit com a vàlids i que havia aplicat als seus pacients o defensat en fòrums professionals.

Però la realitat és que els avenços tècnics i científics ens van canviant aquesta realitat. El nou coneixement no necessàriament implica canvis immediats en la pràctica clínica. Sovint són només l'inici d'una línia d'investigació i, tal com es detalla en aquest blog, no exempt de biaixos de tota mena que condicionen no només la replicabilitat de resultats, sinó que poden conduir a canvis en la pràctica clínica no ben fonamentats, com han estat alguns programes de cribratge poblacional.