Els deu primers anys d’Avenços en Gestió Clínica

Jordi Varela

Editor

El 13 d’agost de 2012, al bell mig d’unes vacances d’estiu de fa deu anys i amb un projecte de consultoria especialitzada en gestió clínica entre mans, vaig publicar el primer post d’Avenços en Gestió Clínica, un blog que, com tants, pretenia ser un canal personal i professional de transmissió d’idees. En aquell moment només comptava amb l’ajuda d’en Tino i de la Laura, però ben aviat vam optar per obrir aquella finestra a un ventall cada cop més ampli de col·laboradors, i així va ser com el blog, inicialment d’autor, va esdevenir una revista virtual amb una línia editorial ben definida, ja que preteníem ser els referents en l’atenció sanitària basada en el valor. 

Com era esperable, de primer se'ns hi van adherir autors propers a nosaltres, però després, de mica en mica, vam anar ampliant la crida, fins arribar a la llista actual de trenta col·laboradors, que em ve de gust enumerar per agrair-los a tots, i a cadascun d'ells i elles, la seva dedicació voluntària durant tant de temps, i per visualitzar l’amplitud de punts de vista que ha anat adquirint el blog els he recopilat en el següent llistat: Cristina Adroher (Des del backstage), Mònica Almiñana (Calidoscopi), Xavier Bayona (Gota a gota), Alba Brugués (La dolce vita), Salvador Casado (Salut, narrativa i consciència), José Cerezo (Ara o mai), Maria Luisa de la Puente (Promovent confiança), Soledad Delgado (Vel de flor), Joan Escarrabill (La mirada lateral), David Font (Per emportar-se a casa), Andrés Fontalba (Mental fugit), Gloria Gálvez (Amb una sola veu), Marco Inzitari (Manejar amb cura), Alexandre Lourenço (Lusitania), Paco Miralles (Nos omnes male), Rafael Manzanera (Editor adjunt), Tino Martí (Ex machina / Coordinador de col·laboradors), José Joaquín Mira (Notes al peu), Josep Maria Monguet (Mandra col·lectiva), Antoni Peris (Derives de cine), Josep Manuel Picas (Argumentum ad judicium), Pedro Rey (Comportament saludable), Cristina Roure (Pantone), Sophia Schlette (Out of the box), Andreu Segura (Chomel), Gustavo Tolchinsky (Cui prodest), Elena Torrente (Fil d'Ariadna), Nacho Vallejo (Atenció integral), Josep Vidal-Alaball (Communitas) i Pere Vivó (Galènica quàntica).

Durant aquest deu primers anys hem publicat 1.150 articles en català, castellà i anglès, els quals han rebut 3,5 milions de visites, amb un increment gradual que ha dut a que en el darrer mes de maig es comptabilitzessin 45.297 visualitzacions (una mitjana de 1.462 cada dia). Per altra banda, l’oferta formativa virtual que oferim des del blog ha despertat l'interès de més de dos mil alumnes, un fet que ens ha garantit un finançament independent i una llibertat de publicació sense cap mena de conflicte d’interessos.

Orgullós d’haver aconseguit l’objectiu de ser referents en la gestió clínica avançada, d'haver promogut el debat i la formació en l’atenció sanitària basada en el valor i agraït als col·laboradors, als alumnes i als seguidors que ho han fet possible, crec que és l’hora de donar protagonisme a la generació més jove de col·laboradors i col·laboradores, per la qual cosa, a partir de la setmana que ve començarà la segona temporada d’Avenços en Gestió Clínica, marcada pel segell de l’Observatori “La gestió importa” de la Societat Catalana de Gestió Sanitària i la coordinació editorial d’en Tino Martí. Per tant, us recomano que no us perdeu el primer post d'aquesta nova etapa "Apunts sobre la gestió del fracàs a l'atenció primària" d'en Salvador Casado, que es publicarà el proper dilluns 26 de setembre.

A totes i a tots us desitjo molta sort a la vida i molt d'encert a la feina.

La innovació sempre topa amb l'ordre establert

Jordi Varela
Editor

James Lind, un metge escocès del segle XVIII enrolat en un vaixell de l’armada britànica, tenia entre cella i cella descobrir un tractament efectiu per a l’escorbut, una malaltia provocada pel dèficit de vitamina C, que delmava les tripulacions des de l’antiguitat i es va fer tristament famosa entre els mariners de les nombroses expedicions que anaven i venien pels oceans en temps de descobertes i conquestes. Per aconseguir el seu objectiu, Lind va elaborar un disseny d’assaig clínic encomiable, probablement el primer de la història de la medicina. Va seleccionar diversos mariners malalts d’escorbut i, de manera controlada i per parelles, els va sotmetre a diversos tractaments: aigua de mar, vinagre, nou moscada, cítrics, etc. Amb aquesta senzilla metodologia prospectiva, Lind va observar que els pacients que prenien cítrics sanaven, mentre que els altres no. Va publicar el seu treball el 1753, en un document on explicava quina havia de ser la prevenció i el tractament de l’escorbut, però ningú li va fer cas, i no va ser fins quaranta dos anys i cent mil morts més tard, que l’armada britànica no va adoptar les recomanacions de Lind. 

El valor de la salut comunitària i planetària

Jordi Varela

Editor

L’obsessió patològica pel PIB

Segons els experts del “Consell de l’economia de la salut per a tothom” de l’OMS, l’obsessió patològica pel producte interior brut (PIB) com indicador del creixement de les economies de les nacions està sent desastrós per al desenvolupament comunitari, al mateix temps que està arruïnant el planeta. El PIB és una mesura que, entre un munt de paràmetres, també incorpora productes i serveis essencialment perniciosos, com per exemple, la fabricació d’armament, l’elaboració de fàrmacs mancats de valor, l’extracció de carbó per produir energia i la desforestació dels darrers grans boscos de la terra, mentre que ignora les càrregues familiars no remunerades i les activitats de les organitzacions no governamentals que pretenen relligar els estrips del capitalisme ferotge.

Proper 5 de juliol, nova aula del nostre curs online

Jordi Varela
Editor

La integració de serveis, les pràctiques de valor, l'atenció centrada en el pacient, el treball en equip i la telemedicina són avenços que han vingut per quedar-se i ara cal, més que mai, formar nous líders clínics per sortir amb forces renovades de la pandèmia. 

El 5 de juliol obrim una nova aula del nostre curs que, amb 12,7 crèdits, beu de les fonts d'aquest blog. La primera edició va començar el febrer del 2016 i ja l'han fet (o l'estan fent) 996 alumnes. Seria, doncs, recomanable que no deixessis passar aquesta nova oportunitat de formar-te en gestió clínica avançada.

Veure programa

De l’efectivitat al valor, un llarg trajecte

Jordi Varela

Editor

L’arribada de l’efectivitat

Malgrat els avenços científics de finals del segle dinou, a principis del vint la pràctica clínica continuava estancada per creences ancestrals. Els hospicis eren llocs llòbrecs on els pobres anaven a morir, mentre que els sanatoris internaven munts de joves tuberculosos sense comptar amb cap pla terapèutic efectiu. Quan el 1928 Alexander Fleming va observar que els fongs que havien envaït una part del seu laboratori, impedien el normal creixement dels estafilococs, el seu descobriment va despertar escàs interès en la comunitat científica, i van haver de passar dotze anys fins que un grup de químics, esperonats per la lluita contra les infeccions de les ferides de guerra, va purificar el bactericida fúngic i va aconseguir que la penicil·lina sortís al mercat. Per altra banda, enmig de la pandèmia de poliomielitis dels anys quaranta, un grup d’enginyers nord-americans va dissenyar el pulmó d’acer per ajudar a respirar les criatures afectades per la polio que patien apnea. Aquell enginy va evolucionar ràpidament cap als respiradors de pressió positiva, per la qual cosa, un cop acabades les terribles guerres de la primera meitat del segle, la medicina comptava amb antibiòtics, els anestesistes amb aparells de ventilació mecànica i, amb aquestes innovacions, els cirurgians van desplegar noves tècniques quirúrgiques impensades poc abans. Amb tot això, els hospicis van esdevenir hospitals, els sanatoris van tancar i la gent es va adonar que la medicina solucionava problemes.

Es pot avaluar el valor de les unitats clíniques?

Jordi Varela

Editor

El 2016 Michael Porter i Thomas Lee van analitzar els indicadors de l'agència de qualitat nord-americana (NQMC-AHRQ) i ho van fer des de la perspectiva de la definició porteriana de valor, i el resultat no podia ser més decebedor, ja que van descobrir que dels 1.958 indicadors documentats, només 139 (el 7%) posaven el focus en els resultats. En aquesta línia, un grup de treball de la Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS) hem elaborat una graella per categoritzar els indicadors  d'acord amb un gradient que comença en el punt més alt per la percepció dels pacients (PREM/PROM), con a gold estàndard, i continua (en descens) per l'efectivitat, la seguretat clínica i l'adequació, per acabar amb els indicadors menys orientats al valor, com són els d'activitat i eficiència, tal com es recull a la taula següent:

Unitats clíniques també a les plantes d'hospitalització

Jordi Varela

Editor

Imatge de 1Unit.com

Les plantes d'hospitalització sobreviuen amb un model organitzatiu compartimentat per estaments que es relacionen entre ells mitjançant instruccions i prescripcions, amb una sensació de desordre permanent i, el que és pitjor, oferint un servei que els pacients i les famílies perceben com a fragmentat i opac. Tot plegat molt allunyat del treball en equip multidisciplinari desitjable per a qualsevol unitat clínica.

Choosing Wisely compleix deu anys amb resultats decebedors

Jordi Varela

Editor

L’any 2012, The Lown Institute va convocar una conferència a Boston amb el lema Avoiding Avoidable Care (evitant l'assistència evitable), de la qual va sorgir Right Care Alliance, una coalició de clínics, pacients i líders comunitaris que té per finalitat aconseguir una atenció sanitària més valuosa i equitativa  i, en el mateix any, naixia Choosing Wisely, una iniciativa d’una organització nord-americana d’internistes (ABIM), que va tenir la idea de demanar a les societats científiques que cadascuna elaborés una llista de pràctiques clíniques que, degut al seu baix valor, tant els metges com els pacients s’haurien de qüestionar. El projecte va començar amb la participació de 9 societats i ara ja en són més de 80 que han produït 656 recomanacions, a més d’estendre’s a 25 països, com per exemple Canadà, Regne Unit, Japó, Itàlia i Països Baixos. La campanya, en termes de màrqueting, ha estat un èxit, però malauradament els resultats, si el que es pretenia era reduir les pràctiques clíniques de baix valor, no estan sent, ni de bon tros, encoratjadors. Valgui com exemple una revisió sistemàtica de 131 articles avaluatius de l’impacte de Choosing Wisely que no acaba sent massa concloent.

Per un nou marc d'avaluació i contractació de serveis basat en el valor de la salut

Jordi Varela

Editor

Enllaç informe

En els darrers anys, el moviment de l’atenció sanitària basada en valor ha anat agafant protagonisme en l’agenda acadèmica, organitzativa i política de la gestió sanitària. Evolucionar cap a un sistema de salut basat en el valor requereix, en primer terme, aclarir que s’entén per valor i disposar de la capacitat d’avaluar-ho i, en segon terme, tenir l’audàcia de desplegar estratègies apropiades, entre les quals en destaquen les reformes dels marcs avaluatius i dels sistemes de pagament dels serveis sanitaris.

Per una estratègia comunitària dels programes de salut mental

Jordi Varela

Editor

Quan el psiquiatre Franco Basaglia va aconseguir que el parlament italià aprovés el 1978 la llei que va ordenar el desmantellament de tots els manicomis d'aquell país, l'exemple es va difondre arreu i va donar peu a un període carregat d'incerteses, ja que un assumpte era acabar amb les institucions repressores i l'altre ben diferent construir alternatives terapèutiques efectives. Per aquest motiu, quatre dècades després de l'acció heroica de Basaglia, m'ha semblat oportú observar quines són les tendències que proposen certs organismes internacionals, governs i entitats, en la línia d'avançar, de manera més decidida, cap a uns serveis de salut mental fortament arrelats a les seves comunitats.

Recerca en salut pública, a propòsit de l'aigua

Jordi Varela

Editor

Les pèssimes condicions higièniques dels barris obrers que havien crescut a l’ombra de la revolució industrial en el segle XIX, van obrir el pas a les epidèmies de còlera, provocant un gran temor popular per la ferocitat de la malaltia. D’entre aquells innombrables brots de còlera, val la pena prestar atenció al de Londres de 1854, el qual ha passat a la història de l’epidemiologia gràcies John Snow, un metge que, amb el seu treball metòdic, va aconseguir tres fites transcendents: va trobar el focus de l’epidèmia, va fer que l’ajuntament el tanqués i va crear una metodologia cartogràfica que, des de llavors, va esdevenir la base de l’epidemiologia de camp. La crònica diu que la situació va ser especialment crítica en el barri del Soho, on hi van morir set-centes persones en menys d’una setmana i John Snow, que tenia la consulta prop d’aquell barri, es va entossudir a trobar el focus de tot aquell mal. Convé recordar que Snow, ni ningú del seu temps, tenia ni idea que les epidèmies les provocaven els microbis. 

La incomprensible fragmentació dels serveis a domicili

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Als pacients, quan ingressen en un hospital, se'ls assignen uns referents (metges, metgesses o infermeres), que coordinen un munt d'accions diagnòstiques i terapèutiques i saben que, almenys durant uns dies, algú s'encarregarà que tot vagi encadenat. Ara bé, si pensem en els diversos serveis que els pacients crònics complexos poden necessitar en el seu domicili, no veiem per enlloc la figura del referent, i els professionals que apareixen per casa, per atents que siguin, només poden exercir competències limitades a les prestacions específiques que ofereixen, però no estan autoritzats a incidir en les altres.

Quan deixarem de finançar la no qualitat?

Jordi Varela

Editor

El nou lliurament de l’atles VPM de qualitat de l’atenció hospitalària de desembre de 2021, elaborat amb CMBD del 2018, analitza la mortalitat de tretze processos clínics aguts, i ho fa amb un gran desplegament de recursos comunicatius mitjançant mapes interactius de variabilitat i fitxes específiques de perfils i projeccions temporals de cada hospital.

És possible humanitzar les organitzacions sanitàries?

Jordi Varela

Editor

Avui més que mai la part humana del contacte entre pacients i clínics està agafant protagonisme, des dels centres de salut a les unitats de crítics i, per això, els primers s'han d'esforçar a ser més accessibles, mentre que els darrers han de demostrar que els seus serveis van més enllà d'una pràctica clínica sofisticada. Ara mateix estem en un punt en el qual la preparació tècnica i l'entrega dels professionals clínics causa admiració, però cal reconèixer que, salvant les excepcions que calgui, la calidesa en el tracte humà té molt marge per a la millora.

El valor de l'activitat clínica s'enfonsa en un món massa desigual

Jordi Varela

Editor

Bogotà

Thomas McKeown, un epidemiòleg britànic del segle passat, va observar que la millora de les condicions econòmiques empenyien el creixement i el benestar de les poblacions, per damunt de la influència dels avenços mèdics. Amb aquesta tesi, McKeown es va haver d’enfrontar al corrent de pensament majoritari que, en els seus temps, defensava just el contrari. En aquesta dialèctica entre la visió social i la mèdica, l’epidemiòleg britànic va comptar amb notables adeptes, com l’austríac Ivan Illich, un filòsof amb posicions contràries a les actuacions mèdiques poc sustentades. Per reblar el clau de la medicina social, l’any 1981, Marc Lalonde, ministre del govern canadenc, va proposar que les polítiques de salut no s’haurien de cenyir al sistema sanitari, sinó que s’haurien d’ampliar als determinants més influents, com els socials, els econòmics, els culturals o els mediambientals. A partir de l’informe Lalonde, la tesi de McKeown ha anat guanyant terreny i avui és universalment acceptat que els determinants socials influeixen en un 75% o més en la salut de les poblacions.

Clam per l'autonomia dels centres d'atenció primària

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Els sistemes autonòmics de salut gestionen l'atenció primària de manera directe, llevat d'excepcions com les OSI (Euskadi), les EOXI (Galícia) o les EBA i altres formats diversos (Catalunya).* Per aquest motiu la immensa majoria dels centres d'atenció primària pateixen d'excés de regulació, jerarquia i control i, per tant, els seus responsables esdevenen simples transmissors d'instruccions, esforçats gestors del personal que els hi envien des de les bosses de treball i angoixats controladors d'uns pressupostos que els hi venen donats. Es podria dir que els sistemes sanitaris públics han creat el marc idoni perquè ningú vulgui assumir el lideratge dels centres d'atenció primària.

Integració de serveis: atrapats en el powerpoint?

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Hi ha un refrany que es fa servir força en els powerpoints de les reunions sobre integració de serveis que diu que si vas sol aniràs mes de pressa, però que si vas acompanyat aniràs més lluny. Es tracta òbviament d'un elogi al treball col·lectiu per a l'abordatge dels pacients amb necessitats socials i sanitàries complexes. Però massa sovint els desitjos es veuen desdibuixats per una realitat tossudament fragmentada. Per aquest motiu m'he animat a escriure aquest post. Però llavors m'he preguntat, què podria afegir, després de tot el que ja s'ha dit sobre integració de serveis en els cenacles d'experts, que fos útil? Doncs, se m'ha acudit elaborar una recepta senzilla a partir de quatre ingredients que, segons el meu entendre, i al marge dels models, són la clau per anar sortint del powerpoint i començar a canviar les coses.

Es pot incentivar el valor de la pràctica clínica?

Jordi Varela

Editor

Quan les persones immobilistes volen aigualir un projecte innovador acostumen a menystenir-lo amb frases com: “El paper ho aguanta tot” i, de fet, si parlem de variacions de la pràctica clínica, se’ls hauria de donar la raó, especialment si ens fixem en l’escàs impacte que Darmouth Atlas, després de 50 anys, ha tingut en la millora del sistema sanitari nord-americà. John Wennberg, el seu creador, va tenir la idea de publicar mapes de taxes poblacionals de freqüentació als serveis sanitaris, amb la creença que si els professionals i els governants s'adonaven dels enormes desequilibris que aquests mapes mostraven, això els esperonaria a posar en marxa mesures per reduir-los, però la realitat sembla poc impressionable per epidemiòlegs ben intencionats.

És possible avaluar els resultats de la integració de serveis?

Jordi Varela
Editor

La integració de serveis és una estratègia imprescindible per afrontar els reptes que plantegen les persones amb necessitats socials i sanitàries complexes, però els marcs avaluatius estan encallats en el mesurament de l'activitat dels serveis fragmentats i, amb això, no hi ha manera de saber si les noves experiències integradores que sovintegen pel territori estan obtenint els resultats desitjats. En aquesta línia, la Central de Resultats d'AQuAS, en el seu informe d'atenció primària, ofereix tres indicadors que, d'entrada, podrien donar una visió ràpida dels efectes immediats d'una acció integradora: a) si es redueixen les hospitalitzacions potencialment evitables, b) si baixa el nombre de persones polimedicades en excés i c) si augmenta el nombre de persones grans ateses per programes d'atenció domiciliària dels equips d'atenció primària. Es tracta d'un marc avaluatiu interessant, però clarament escàs, ja que no analitza molts dels aspectes que realment preocupen a les persones més necessitades de serveis integrats, és a dir, els pacients que pateixen malalties cròniques, les persones grans fràgils que viuen soles, els pacients amb trastorns mentals i les persones discapacitades.

Els programes de cribratge mancats d'avaluació independent

Jordi Varela

Editor

Un grup d'experts en programes de cribratge han publicat un article al BMJ, "Health screening needs independent regular re-evaluation", en el que reclamen establir nous criteris per avaluar la prevenció secundària de manera independent. Afirmen que aquests programes van néixer en unes determinades circumstàncies i que ara moltes d'elles, com la incidència de les malalties cribrades, els avenços diagnòstics o els nous tractaments han canviat força, cosa que fa que el balanç entre efectes positius i negatius dels cribratges ja no és el mateix. Els autors de l'article també diuen que els estudis que van justificar la creació de determinats programes no van tenir en compte l'impacte del sobrediagnòstic i del sobretractament, fet que, en el mòn real, ha empitjorat les estimacions en mortalitat i en anys de vida guanyats.