Les urgències i la gent gran

Reflexions (i proposta) davant la imminent crisi hivernal d'urgències

@varelalaf

Si no s’hi fa res, cada dia que passi les persones vulnerables aniran més a urgències perquè la seva pluripatologia, la presència de certs símptomes de difícil gestió des de casa o la debilitat del seu entorn fan que les trucades al 061 siguin cada cop més freqüents. I així és com els serveis d’urgències dels hospitals esdevenen els camps de refugiats dels sistemes sanitaris. Un assaig clínic dut a terme en 24 hospitals francesos, que va incloure més de tres mil persones més grans de 75 anys en situació clínicament crítica, va demostrar que els centres més proclius a ingressar gent gran en unitats de crítics, a més de no reduir-ne la mortalitat a llarg termini, tampoc en va millorar la capacitat funcional ni la qualitat de vida.

Pacients crònics i fràgils: més llits o més serveis?

Les persones amb malalties incapacitants en fases avançades, però també les fràgils, tenen una vida quotidiana feixuga. Moltes d'elles pateixen limitacions cognitives i hi ha activitats senzilles que ja no poden fer, se senten terriblement soles i es veuen abocades a la tristesa i a la depressió, sense oblidar que la pobresa és un fantasma que, quan hi és, ho complica tot.

Des del sistema sanitari pensem que coneixem bé aquestes persones perquè les hem anat tractant de les seves malalties cròniques, algunes d'elles durant molt de temps i, quan les dificultats es multipliquen, responem com sempre ho hem fet: amb més medicaments, més proves, més controls o més hospitalitzacions. Aquesta darrera opció, la d'augmentar els llits hospitalaris i sociosanitaris, l'hem anat modulant per a cada subgrup de pacients: convalescència, atenció pal·liativa, hospital de dia, llarga estada, residencia assistida, etc. I així hem anat bastint un entramat de recursos de lògica sanitària per on hi transiten persones, per a les quals els problemes de salut, amb tota probabilitat, ja fa temps que no són els prioritaris.

Més serveis comunitaris per a les persones grans

The Guardian va convocar un grup d'experts i els hi va preguntar com creien que es podrien millorar els serveis sanitaris per a la gent gran a la comunitat. Cal aclarir que els experts eren anglesos i que l'univers del debat era Anglaterra, però, donades les semblances dels sistemes, penso que les seves opinions ens haurien d'ajudar, també a nosaltres, a saber com prioritzar millor els recursos. Les següents sis línies estratègiques estan inspirades en el que, en el seu dia, va publicar de The Guardian, però, adverteixo, que han estat reelaborades amb cuina pròpia:

1. Revertir les retallades dels pressupostos socials

Pel que fa a les persones grans, els impactes pressupostaris entre serveis socials i sanitaris són vasos comunicants. Si es retallen prestacions socials, la pressió va cap a la provisió sanitària, i viceversa. I donat que, al cap i a la fi, tot el diner és públic, semblaria més intel·ligent no regatejar en serveis comunitaris, ja que els hospitalaris no només són tremendament cars, sinó que sovint estan desenfocats, especialment quan es tracta d'atendre persones fràgils.

Treball social a salut: un instrument essencial per a l'atenció centrada en la persona

La malaltia, vista des del model biopsicosocial, no només afecta a l'individu i al seu organisme, sinó que altera les dinàmiques familiars, socials, laborals i econòmiques. A principis de segle XX, el 1905, El Dr. Cabot, metge del Massachussets General Hospital de Boston, va contractar una treballadora social per primera vegada en un servei sanitari, en constatar que els factors socials i culturals que envoltaven els pacients tenien una relació directa amb l'eficàcia de l'atenció sanitària.

Els treballadors socials en l'àmbit sanitari estudien, diagnostiquen i tracten els factors socials que influeixen en el manteniment de la salut, acompanyant al pacient i fent de pont entre ells, les seves famílies i els equips sanitaris. Així a la humanització del procés d'hospitalització, per millorar l'atenció a la cronicitat o incrementar l'adherència al tractament, es requereix d'una atenció integral que contempli la vessant social i la més assistencial. Diferents models d'atenció a la cronicitat, com la Piràmide de Kaiser Permanent redefinida per King’s Fund al Regne Unit, destaca que és essencial la combinació de la visió sanitària i social davant els diferents segments de la població afectada per una malaltia, com visions imprescindibles i integrades en l'atenció que requereix l'individu.

Els pacients crònics complexos i l'estratègia de l'oceà blau

El llibre "Blue Ocean Strategy" de W. Chan Kim i Renée Mauborgne ha complert 10 anys havent venut més de tres milions i mig d'exemplars, i ara, per celebrar-ho, acaba de sortir-ne una edició revisada. La tesi central del llibre és que els mercats d'avui es caracteritzen per l'excés d'oferta i, per tant, les companyies han de competir ferotgement entre elles i els oceans (és una metàfora) es tenyeixen del vermell de les hemorràgies de la lluita. Per aquest motiu, els autors proposen a les companyies que, com el Cirque du Soleil o Ikea, vagin a la cerca d'oceans blaus, on els seus productes o serveis seran incontestables, degut a que la gent els veurà com novedosos i útils. L'estratègia d'aquests companyies és clara: la seva aportació s'ha de percebre com una innovació de valor, i per això són capaces d'obrir nous mercats, inexplorats fins llavors, oceans que no es tenyiran de vermell.

Deixant de banda els aspectes comercials de la teoria, del llibre m'he quedat amb la visió (atractiva) dels oceans blaus que, inevitablement, he contrastat amb les dificultats que tots els sistemes sanitaris tenen de posar en marxa programes convincents d'atenció als pacients crònics, i he pensat que potser, arribats a aquest punt, seria beneficiosa una estratègia d'oceà blau per aplicar nous projectes que sorgirien de la superació de les dificultats actuals. He d'admetre que aplicar les teories de Chan i Mauborgne als pacients crònics complexos és una mica forçat, però estic convençut que en elles hi ha algunes propostes de metodologia estratègica que ens podrien ser útils.

Estratègies per a la integració de serveis

King's Fund ha publicat un document, "Acute hospitals and integrated care", profund i oportú, marca de la casa, on la qüestió que s'hi planteja és quin paper han de jugar els hospitals en la integració de serveis (veure també post 31/1/2014). Donat el plantejament, seria lícit preguntar-se: i quin paper ha de jugar l'atenció primària?, i els serveis comunitaris? i els sociosanitaris? Sigui com sigui, King's Fund ho ha enfocat d'aquesta manera, i penso que té les seves raons per fer-ho perquè, ara mateix, el model organitzatiu al qual tothom tendeix és al de les gerències territorials, o al de les organitzacions sanitàries integrades (OSI), models, tots ells, que pretenen integrar serveis des d'una posició hospitalocèntrica.

Integració de serveis socials i sanitaris: 3 problemes i 3 propostes

L'envelliment de la població té moltes lectures, algunes d'elles molt positives, com per exemple que cada cop hi ha més afortunats que poden viure més anys de manera força saludable, però també n'hi ha de problemàtiques com és l'augment de la combinatòria de cronicitats i de deprivacions socials, i l'arribada de moltes persones a estadiatges avançats de fragilitat geriàtrica. I en aquest punt és on els models de provisió de serveis, tal com s'han anat consolidant a les darreres dècades, comencen a donar respostes molt insatisfactòries. Els governs ho saben i, per aquest motiu, estan llençant iniciatives per abordar la cronicitat i la fragilitat de manera més efectiva, però aquests programes sovint topen amb dificultats polítiques, resistències al canvi i burocràcies difícils de superar.

De tot el que he vist en aquesta matèria, crec que els britànics són els més agosarats, i per això he triat l'informe de la "Comission on the future of health and social care in England" publicat per King's Fund, perquè sintetitza molt bé quins són els problemes dels models actuals i quines són les propostes que s'han de posar a la taula.

Coordinació, integració

Cadascun dels nivells assistencials del sistema s'ha fet fort en una determinada característica: a primària ha estat la funció de gatekeeper, als hospitals la jerarquització dels serveis mèdics i al sociosanitari l'oferta de llits post-aguts. I si mirem en què s'han traduït aquestes fortaleses, ens posaríem ràpidament d'acord que la primària ha aconseguit una actuació de proximitat i efectivitat en prevenció, els hospitals han obtingut uns nivells molt satisfactoris de resolució en patologies agudes i del sociosanitari ha estat molt ben rebuda la imprescindible descompressió que ha aportat al sistema.

Reorientant l'hospital cap a la cronicitat: el cas de Vic

El Servei de Geriatria del Consorci Hospitalari de Vic i de l'Hospital de la Santa Creu, conjuntament amb l'Hospital de Sant Jaume, porten anys desenvolupant un model clínic ajustat a les necessitats dels pacients amb multimorbiditat. Com que estan demostrant bons resultats, penso que és el moment de prestar atenció als principis que els inspiren, als instruments clínics que fan servir i a la reordenació de l’oferta de serveis que han posat en marxa.

Per aquest motiu he cregut interessant fer-li les següents preguntes al Dr. Joan Espaulella, Director del Servei de Geriatria:  

1. Més enllà de principis, instruments i reordenació, crec que la clau dels bons resultats deu raure en el treball multidisciplinar dels equips clínics. Ens ho pot explicar?

2. Quin paper juga l’atenció primària? És aquí on tenen el nou repte?

Els pacients geriàtrics fràgils: el cas de Torbay (Anglaterra)

 

L'atenció social i sanitària per a la gent gran a Torbay (Anglaterra) està, avui, totalment integrada. L’any 2004 ja hi va haver una prova pilot en un districte del comtat, i poc després es va estendre a tota l'àrea. Cadascun dels 5 equips que es van acabar establint dóna servei a una població en un ventall que va dels 25.000 als 40.000 habitants. L'any 2005 es va crear Torbay Care Trust.

Objectiu principal de la integració de serveis

El manteniment dels pacients fràgils a casa, o en un recurs comunitari, tot el temps que sigui possible.

Elements claus per aconseguir els objectius

• Integració d’equips professionals de l’atenció social i sanitària

• Fusió de pressupostos dels dos equips

• Desplegament (o compra si convé) d’un ventall ampli de serveis intermedis que donen suport domiciliari

• Suport entusiasta dels metges de família (malgrat que no s’han integrat)

• Suport institucional, sobretot local

Model organitzatiu dels serveis integrats

En els següents gràfics es pot observar, de manera esquemàtica, el canvi de model organitzatiu que passa del tradicional de funcions segmentades i parcel·lades, al nou model integrat, noti's que la cosa va molt més enllà de la coordinació:

Resultats de l’experiència

A manca d’un estudi randomitzat, les següents xifres marquen tendències positives sobre les reduccions en l’ús de recursos inapropiat per part dels pacients ancians fràgils, a banda, lògicament, de la satisfacció que sempre provoca la bona marxa dels serveis de proximitat:

• L’ús de llit hospitalari es va reduir en un 30%, si es comparava el període 2009/10 respecte 1998/99.

• La freqüentació d’urgències per part dels majors de 64 anys a Torbay es troba en un 29% per sota de la mitjana nacional.

• L’ús d’urgències per part dels majors de 74 anys s’ha reduït en un 24% en l’any 2008 respecte el 2003, i en els majors de 84 anys, la reducció ha estat del 32%.

Els consells de Chris Ham, Director executiu de la King's Fund, a partir de l’experiència d’integració de serveis de Torbay, són els següents:

• S’ha de tenir una visió clara que el que convé és aproximar els serveis a les necessitats reals dels pacients complexos, i a més aquesta visió s’ha de saber mantenir al llarg del temps.

• S’ha de començar des d’abaix, arrenglerant idees i objectius entre els pacients, els treballadors socials, les infermeres i els metges.

• S’ha de tenir en compte, sobretot avui en dia, que ajuntar serveis socials i sanitaris és una experiència molt barata i a més dóna bons resultats. És molt cost-efectiva.

• S’ha de mantenir la fe en el que es fa, malgrat les dificultats de combatre el model jeràrquic establert.

-----------------------------

El proper dilluns 5 de novembre donarem un cop d’ull a les 10 reflexions wennbergianes sobre la manera com es tracten els pacients crònics als Estats Units.