Per una recerca basada en el valor. El model fallit dels antibiòtics

Tal com hem comentat en alguna ocasió en aquest blog, ni el preu ni el volum d'inversió en R+D dels medicaments es correspon amb el valor que aporten. Els antibiòtics, juntament amb les vacunes, han salvat milions de vides, han permès abordar reptes com ara els trasplantaments i cirurgies complexes amb garanties d'èxit i, si amb això no n'hi havia prou, també aporten un valor enorme a la productivitat del sector agroalimentari.

Aquests beneficis que donem per descomptats, però, estan en risc i actualment ja es parla de la tornada a l'era preantibiòtica. Cada any moren al món com a mínim 700.000 persones a causa d'infeccions produïdes per microorganismes resistents i s'estima que aquesta xifra arribarà a 10 milions el 2050, molt per sobre de les morts esperades per càncer, malalties cròniques com la diabetis o accidents de trànsit (1). Les projeccions també parlen d'un cost de 100 trilions de dòlars anuals. Es tracta, per tant, d'una emergència global de salut però també econòmica.

Recomanacions "no fer", molta feina per fer

En els darrers temps, nombroses societats científiques, agències de qualitat i revistes estan elaborant recomanacions per deixar de fer pràctiques clíniques que no estan suportades per prou evidència o que, senzillament, no aporten prou valor. La pàgina web "dianasalud.com" és un buscador de recomanacions "no fer", també conegudes per "right care", i ara mateix en té enregistrades 4.004 procedents de 25 fonts d'arreu del món. D'aquestes, les principals serien:

Pràctica mèdica inapropiada: els 10 articles top del 2013

Un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, han publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "Update on Medical Overuse", que en el seu titular hi figurés alguna de les següents paraules: overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate o unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2013. Es van seleccionar 478 treballs que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la força dels resultats, els efectes potencials sobre el procés clínic analitzat i el nombre de pacients potencialment afectats.

Abans de presentar els top 10 de la pràctica mèdica inapropiada, però, m'ha semblat oportú traduir la definició que els autors fan del concepte Medical Overuse, ja que és el més complet dels que he vist fins ara.

"Medical Overuse és la provisió de serveis clínics quan els riscos de causar efectes indesitjables excedeixen els dels seus beneficis, quan les millores que es poden aportar són inapreciables o quan es creu que els pacients rebutjarien l'actuació si estiguessin ben informats. El concepte Medical Overuse inclou tant el sobrediagnòstic com el sobretractament. El sobrediagnòstic és el fenomen que passa quan les persones són diagnosticades de malalties que mai els causarien símptomes ni els escurçarien la vida. El sobretractament pot esdevenir com a conseqüència del sobrediagnòstic, però també per actuacions terapèutiques fútils, amb escassa evidència de causar beneficis, amb indicacions forçades o per accions clarament excessives per a les expectatives d'un pacient en concret".

La gestió clínica com a motor de canvi, segons Richard Bohmer

Richard Bohmer és metge, professor de Harvard Business School i autor del llibre "Designing Care". En un article seu, Fixing Health Care on the Front Lines, Bohmer defineix els tres pilars que haurien de fonamentar la gestió clínica moderna, i que en resum serien: a) aplicar de manera rigorosa les millors pràctiques, b) abordar els processos complexos amb mecanismes de prova-error, i c) aprendre de l'activitat diària. "Quasi cap organització sanitària està avui preparada per excel·lir en els tres fonaments esmentats -diu l'autor-. De fet, la majoria de proveïdors de serveis clínics estan mancats de capacitat adaptativa als reptes que els imposa la ciència, la innovació i la pressió social, ben al revés del que passa a altres indústries, que viuen en constant renginyeria dels seus models per adaptar-los a les necessitats canviants del seu cor business".

Aplicar de manera rigorosa les millors pràctiques

Les guies de pràctica clínica (GPC) i les recomanacions sustentades per evidències fortes han de tenir la seva traducció en rutes assistencials (veure Care Delivery Value Chain). Les organitzacions modernes saben que les GPC no són un assumpte només de metges, i per això apliquen molt d'esforç en l'elaboració de plans que les facin factibles. Tothom qui tingui alguna cosa a veure hi ha d'estar implicat. Transformar una GPC en un procés operatiu equival a millorar-ne l'efectivitat clínica. Alguns exemples: a) l'aplicació de metodologia industrial als processos protocolitzabables de cirurgia cardíaca a Mayo Clinic, b) els codis infart i els codis ictus que s'han desplegat amb resultats excel·lents a moltes comunitats autònomes, i c) el desenvolupament de models organitzatius que tenen per objecte reduir les resistències als antibiòtics (PROA) o a evitar les transfusions sanguínies innecessàries (PBM).

Iniciatives "Triple Aim": tothom hi guanya

L'Institute for Health Improvement dels EUA ha proposat que reconeguem com a Triple Aim els projectes clínics que aconsegueixin el triple objectiu de a) millorar l'experiència dels pacients, b) millorar els resultats clínics i c) reduir costos. I esclar, si el triangle Triple Aim ens acaba sortint equilàter, l'èxit del projecte hauria d'estar garantit: pacients satisfets, professionals engrescats i gestors veient com els recursos s'assignen de manera més adequada a com es feia anteriorment.

D'acord amb aquest línia, en aquesta tercera recopilació d'estiu he triat 6 posts que parlen de 4 projectes Triple Aim: programes d'optimització d'ús d'antimicrobians, programes d'estalvi de sang, sistemes de suport a la sol·licitud de diagnòstic per imatge en base a l'evidència i un assaig clínic per adequar la prevenció del càncer colo-rectal. Aquests projectes s'fegeixen als que ja vaig triar en una de les recopilacions de l'estiu passat (És l'hora del professionals): fast-track de cirurgia colo-rectal, gestió infermera de la demanda, bacterièmia zero i edusepsis (un projecte per reduir la mortalitat per sepsis a les UCI).

En resum: experiències transformadores liderades per professionals que obtenen bons resultats i estalvien. Que gaudeixin la recopilació.

Antibiòtics: resistències i costos
La pèrdua progressiva d'activitat dels antimicrobians en front dels microorganismes més actius a la patologia infecciosa, especialment en el marc hospitalari...
Llegir més

Resistències microbianes: un exemple Triple Aim
Com a continuació del post de 17 de març sobre antibimicrobians i resistències, donada la importància del tema, en aquest post vull presentar el disseny d'una matriu...
Llegir més

Resistències microbianes: un exemple Triple Aim

Com a continuació del post de 17 de març sobre antibimicrobians i resistències, donada la importància del tema, en aquest post vull presentar el disseny d'una matriu que pot ser d'ajuda per als responsables del control d'infeccions dels hospitals.

L'any 2007, dues societats científiques nordamericanes van publicar una guia per desplegar Antimicrobial Stewardship Programs (ASP) a les institucions sanitàries. Cinc anys més tard, tres societats científiques espanyoles van adaptar aquelles guies i van sentar les bases dels Programes d'Optimització de l'ús d'Antimicrobians (PROA).

Aquests avenços metodològics són rellevants degut a que hi ha evidència suficient per pensar que els programes de gestió d’antimicrobians redueixen resistències i costos. Per tant, amb la racionalització (que no racionament) de l'ús dels antimicrobians estem davant d'un exemple clar de Triple Aim. Recordi'n que reben aquesta consideració els programes que, de manera equilibrada, aconsegueixen tres tipus d'objectius: millorar resultats clínics, millorar la vivència dels pacients i reduir costos.

Antibiòtics: resistències i costos

La pèrdua progressiva d'activitat dels antimicrobians en front dels microorganismes més actius a la patologia infecciosa, especialment en el marc hospitalari, fan necessària una intervenció sistemàtica per optimitzar-ne l'ús perllongat i la seva vida útil, sobretot tenint en compte que disposem d'evidència suficient per pensar que amb programes ben estructurats es poden reduir resistències i, per tant, solventar situacions clíniques molt complicades i, de passada, baixar costos. Un cas clar de "Triple Aim", recorden?: a) més qualitat, b) millors outcomes, i c) menys costos.

Què és un PROA?

Dues societats científiques nordamericanes van publicar l'any 2007 les guies per desplegar Antimicrobial Stewardhip Programs a les institucions sanitàries. Cinc anys després, el 2012, tres societats científiques espanyoles van actualitzar aquestes guies en un document de consens que permet desenvolupar Programes d'Optimització de l'ús d'Antimicrobians (PROA) en 7 paràmetres: 1) aspectes organitzatius, 2) suport institucional, 3) recursos tècnics i humans, 4) objectius i indicadors, 5) intervencions educatives, 6) intervencions restrictives i 7) mesures no impositives.