Diuen que el
millor estalvi, en sanitat, és el de l'ingrés hospitalari evitable que no es
produeix, sobretot perquè l'ús de llit d'hospital és el recurs sanitari més car
de tota l'oferta sanitària; però també perquè si una persona, imaginem que gran
i amb diverses patologies cròniques, es pot estalviar el tràngol de l'ingrés,
la seva salut patirà menys situacions de compromís. Per aquest motiu tots els
sistemes sanitaris estan molt actius intentant posar en marxa tota mena
d'accions encaminades a reduir els ingressos de pacients crònics i de pacients
fràgils.
La Dra. Sara Purdy,
metge de família i Consultant Senior
de la Universitat de Bristol, va publicar, sota l'empara de King's Fund, a
finals de 2010, una anàlisi sobre quines actuacions aconsegueixen reduir els
ingressos hospitalaris innecessaris i quines no. El treball de la Dra. Purdy se
centra només en accions organitzatives tipus hospitalització a domicili o
gestió de casos, i no inclou, en canvi, situacions estrictament clíniques com
l'impacte d'un nou fàrmac per a l'asma.
Vegi's a
continuació quines són les accions que han demostrat que poden reduir les
hospitalitzacions innecessàries (per conèixer les fonts de l'evidència s'ha
de consultar el document de King's Fund):
1. Atenció continuada que ofereix el propi metge de família. Hi ha indicis que els ingressos evitables es
produeixen amb més intensitat a deshores (nits i caps de setmana) quan el
servei habitual d'atenció primària no està disponible.
2.
Hospital
a domicili com alternativa a l'ingrés. Aquests programes han demostrat que si la tria de pacients s'ajusta
bé, els resultats són comparables als de l'ingrés, tot i que a un cost semblant
o una mica inferior.
3. Gestió
de casos específicament orientada a la salut mental. Els programes d'actuació multidisciplinar a la
comunitat són efectius, sobretot si es concentren en els pacients reincidents
en els ingressos.
4.
Promoció
de l'autocura. Sembla que
si els pacients crònics entenen com els afecta la seva malaltia i com s'ho han
de fer per sortir-se'n amb els símptomes que els afecten, es redueix la seva
dependència de l’atenció especialitzada hospitalària. Segons els experts, la
clau de l'èxit rau en l'elaboració de plans d'acció individualitzats.
5.
Presència
de metges senior als departaments
d'urgències dels hospitals.
Els estudis citats mostren que, per ser efectius, aquests metges (ja formats)
haurien de revisar, en un primer estadi, els casos arribats a urgències que no
han estat enviats per un metge de família.
6. Intervencions
multidisciplinars i telemonitorització per als pacients amb insuficiència cardíaca. Les intervencions més efectives són les
que combinen monitorització de signes vitals amb seguiment telefònic per part
d'infermeres, accions que han de formar part d'un pla personalitzat amb suport
d'equip especialitzat.
7. Integració
de l'assistència primària i de l'assistència especialitzada. Perquè aquesta acció sigui efectiva la
integració també ho ha de ser. És a dir, el simple desplaçament d'especialistes
des dels hospitals als centres de salut no és efectiu.
A l’estudi hi ha,
a més a més, un apartat per a les readmissions, però aquest aspecte ja el
tractaré de manera monogràfica un altre dia.
El que es dedueix de la lectura de l’informe és que a les set accions esmentades anteriorment hi ha evidència
d'efectivitat en la reducció d'ingressos hospitalaris innecessaris, malgrat que
els estudis econòmics o bé no s'esmenten o els resultats obtinguts no són prou
clars.
Hi ha altres tres
accions que han mostrat evidència de poca o nul·la efectivitat en la reducció
de les hospitalitzacions:
1. Farmacèutic a domicili per revisar la comprensió i l’adherència de la medicació
2. Intermediate care: unitats d’hospitalització dirigides per infermeres
3. Gestió de casos en l’àmbit comunitari (excepte en salut mental)
D’una primera lectura
de l’informe, resulta decebedor que la gestió de casos, de tanta
actualitat, no aconsegueixi bons resultats, però tal com s’observa en altres
treballs, es tracta d’una qüestió de gradualitat i, per tant, de recursos:
fixin-se que un programa nordamericà anomenat Evercare, d’actuació específica d’infermeria a les residències de
gent gran, va aconseguir reduir les hospitalitzacions a la meitat (Kane 2003),
mentre que a l’Hospital de Calella, un programa encara més intens que Evercare, amb avaluació geriàtrica i
equip multidisciplinar, d’intervenció a les residències geriàtriques, va reduir
els ingressos urgents també de manera molt notable (Díaz-Gegúndez 2011). En
canvi a Anglaterra una actuació més senzilla, només d’infermera de gestió de
casos (Gravelle 2007) no va aconseguir reduir les hospitalitzacions. Cal
prendre nota que cap d’aquests treballs tampoc inclou estimacions de costos i,
per tant, no es pot concloure res sobre el seu cost-efectivitat.
Per acabar aquesta
revisió, m’agradaria compartir un petit extracte de les conclusions d’un
informe de la fundació nordamericana “Robert Wood Johnson” sobre l’abordatge a
la comunitat dels pacients amb necessitats sanitàries complexes.
“Care Management defineix intervencions d’infermeria especialitzada
amb suport de metge i d’equip complementari. Aquests programes CM són molt més
efectius que la gestió de casos estàndard de seguiment telefònic d’infermeria
generalista des de l’atenció primària (...)”
“(...) Un dels
factor d’èxit de Care Management és
la tria de pacients. El programes CM d’actuació intensiva que agrupen pacients
d’alt risc en un sol punt d’actuació són molt prometedors. Aquests programes
poden ser un alliberament per a l’atenció primària, en el sentit que hi hauria
un petit nombre de malalts molt demandants que ja no els distraurien de la
feina habitual.”
Bibliografia referenciada anteriorment:
- Purdy
S. Avoiding hospital admissions. What does the research evidence say? The
King’s Fund. December 2010. Es pot baixar lliurement d’internet.
- Kane
RL, Keckhafer G, Flood S, Bershadsky B, Siadaty MS. The Effect of Evercare on
Hospital Use. JAGS 2003;51:1427-34.
- Díaz-Gegúndez M, Paluzie G, Sanz-Ballester C,
Boada-Mejorana M, Terré-Ohme S, Ruiz-Poza D. Evaluació de un programa de
intervención en residencias geriátricas para reducir la frecuentación
hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46:261-4.
- Gravelle H, Dusheiko M, Sheaff R, Sargent P, Boaden
R, Pickard S, Parker S, Roland M. Impact of case management (Evercare) on frail
elderly patients: controlled before and after analysis of quantitative outcome
data. BMJ 2007;334:31-4.
- Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care management of
patients with complex health care needs. The Synthesis project. Robert Wood
Johnson Foundation. December 2009. Es pot descarregar lliurement.
El
proper dilluns 17 parlaré del paper que juga l’assistència primària local en
l’atenció continuada de la diabetis tipus II, i dels excel·lents resultats
observats en la contenció de la taxa d’hospitalització innecessària deguda a
aquesta malaltia. I ho faré no tant per cofoïsme, sinó perquè crec que el model
d’atenció de la diabetes hauria de ser el mirall per als programes que aborden
les altres patologies cròniques, els quals, per cert, no acaben de reeixir.
