És possible humanitzar les organitzacions sanitàries?

Jordi Varela

Editor

Avui més que mai la part humana del contacte entre pacients i clínics està agafant protagonisme, des dels centres de salut a les unitats de crítics i, per això, els primers s'han d'esforçar a ser més accessibles, mentre que els darrers han de demostrar que els seus serveis van més enllà d'una pràctica clínica sofisticada. Ara mateix estem en un punt en el qual la preparació tècnica i l'entrega dels professionals clínics causa admiració, però cal reconèixer que, salvant les excepcions que calgui, la calidesa en el tracte humà té molt marge per a la millora.

Clam per l'autonomia dels centres d'atenció primària

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Els sistemes autonòmics de salut gestionen l'atenció primària de manera directe, llevat d'excepcions com les OSI (Euskadi), les EOXI (Galícia) o les EBA i altres formats diversos (Catalunya).* Per aquest motiu la immensa majoria dels centres d'atenció primària pateixen d'excés de regulació, jerarquia i control i, per tant, els seus responsables esdevenen simples transmissors d'instruccions, esforçats gestors del personal que els hi envien des de les bosses de treball i angoixats controladors d'uns pressupostos que els hi venen donats. Es podria dir que els sistemes sanitaris públics han creat el marc idoni perquè ningú vulgui assumir el lideratge dels centres d'atenció primària.

Desarmats davant la manca de projecte vital dels joves més difícils

Jordi Varela

Editor

Font: buurtzorgt.nl

El model de provisió de serveis de salut mental, de serveis socials, educatius, policials, judicials i penitenciaris s'enfronta al repte d'atendre joves amb conductes disruptives, una miscel·lània d’adolescents amb trastorns de salut mental i addiccions, amb dany cerebral, amb discapacitat intel·lectual, amb problemes de neurodesenvolupament, amb trastorns de l’espectre autista o amb dificultats derivades de una afectació alcohòlica fetal. Alguns d'aquests nois i noies viuen en entorns de famílies superades per aquesta problemàtica, altres pateixen els rigors de famílies desestructurades o senzillament malviuen a la intempèrie freqüentant serveis socials, comissaries i presons. La realitat és que els pacients joves d'alta complexitat conductual estan evidenciant la inefectivitat dels serveis que se'ls ofereixen. 

Per atendre els pacients complexos a la comunitat cal un canvi radical

Jordi Varela

Editor

La pandèmia ha posat de relleu la necessitat de protegir, encara més si cal, les persones que pateixen complexitats clíniques i algunes d'elles, a més, dificultats familiars, econòmiques o socials. Per aquest motiu, alguns centres d'atenció primària han creat equips d'infermeres per atendre de manera més proactiva els pacients més vulnerables. Aquests grups d'infermeres han pres la iniciativa i ara organitzen les seves tasques, la majoria domiciliàries, de manera força autònoma, d'acord amb un equilibri entre longitudinalitat, coordinació i efectivitat. L'històric binomi metge-infermera de l'atenció primària, doncs, comença a mostrar escletxes que donen pas a models organitzatius avançats amb més competències infermeres. 

Rebel·lió a les empreses: és l’hora dels professionals

Joost Minnaar i Pim de Morree, en el llibre que acaben d'editar, “Corporate Rebels, make work more fun”, expliquen que, a l’estiu de 2015, tot prenent una cervesa en una terrassa de Barcelona, van decidir que n’estaven farts de ser tractats com a criatures a les empreses on treballaven. Van penjar els hàbits i es van llençar a viatjar per veure com funcionaven de debò les empreses que havien apostat per confiar més en les capacitats dels seus treballadors, que no pas en el control dels processos. Fruit de la inspiradora cervesa barcelonina, no només van deixar les seves feines sinó que van crear un blog, “Corporate Rebels”, i van generar una llista d’empreses innovadores, tant des del punt de vist organitzatiu com laboral. Ara bé, no es pensin que el viatge iniciàtic dels dos joves holandesos va de promoció de startups, sinó que va de veure com es poden transformar les empreses des de baix.

Buurtzorg, una proposta disruptiva per al treball infermer comunitari

Iris Lumillo*

Recentment vaig explicar, a la 6a Jornada de "Right Care" de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, l'organització de Buurtzorg Netherland, basada en la meva experiència de treball en estreta col·laboració, durant dues setmanes, amb les infermeres que lideren aquests equips.

En diversos posts d'Avenços en Gestió Clínica hem llegit comentaris sobre Buurtzorg Netherland. El primer va ser a Buurtzorg Netherland: més poder per a les infermeres, on s'explica breument que, el 2007, l'emprenedor Jos de Blok va fundar una organització constituïda exclusivament per equips d'infermeres  basats en l'autogestió. I és que Buurtzorg Netherland és una de les organitzacions que ha experimentat un creixement més ràpid durant l'última dècada, tal com s'afirma en el segon post, Buurtzorg, un projecte de treball infermer amb estratègia d'oceà blau. La resposta potser es troba en les característiques d'aquest model d'organització, suggeridorament innovadores, que vaig tenir oportunitat de contrastar durant la meva estada. I és que Buurtzorg Netherland destaca, des del meu punt de vista, per tres aspectes.

El model funcionarial, un llast

Les rigideses del sistema limiten la innovació i generen burnout

@varelalaf

El model funcionarial es va desplegar a l’ombra de la creació dels estats moderns com una garantia de professionalitat i d’homologació dels seus serveis, i així va ser com la seguretat social primer i el sistema nacional de salut després van adoptar una variant del model funcionarial que van anomenar estatutària, un univers de reglaments, concursos, instruccions i expedients. La decisió, aparentment, va ser encertada, perquè va aconseguir que tots els ciutadans, metropolitans i rurals, tinguessin un accés raonable a uns serveis sanitaris de qualitat força homologada.

Un pla B per finançar la integració de serveis socials i sanitaris

@varelalaf

Cada cop hi ha més persones amb necessitats socials i sani-tàries complexes i, per aquest motiu, tots els governs del món estan intentant integrar serveis, però els esforços no acostumen a reeixir, especialment perquè els pressupostos dels departa-ments socials són massa minsos per afrontar la intensitat dels serveis requerits per aquests pacients, però també perquè molts ciutadans, per diverses raons, no tenen dret a certes prestacions socials, ni prou di-ners per pagar-se-les. La qüestió és que les urgències hospita-làries han esdevingut el camp de refugiats del fracàs de la integració de serveis, la qual cosa no fa més que injectar pressió als pressupostos hospitalaris en detriment dels comunitaris. Tot plegat una desencert de grans proporcions.

The corporate rebels. S'agraeix una mica d'aire fresc

Hi ha diverses publicacions que analitzen la interessant experiència d'autoorganització (autogestió) de l'atenció domiciliària d'infermeria a Buurtzorg (Holanda), entre les quals és altament recomanable l'anàlisi que en fan The corporate rebels.

En un post recent afirmen: "La filosofia de Buurtzorg és simplificar: simplificar els procediments, les regles i la comunicació a fi de centrar-se en la millor atenció possible als pacients. El seu objectiu és evitar el temps perdut en tasques irrellevants". En el post citen Sharda Nandram, doctora en Psicologia Social, que també és defensora del model empresarial holocràtic. En el seu llibre Organizational Innovation by Integrating Simplification. Learning from Buurtzorg Nederland (Innovació organitzativa mitjançant la integració de la simplificació. Aprenent de Buurtzorg) assenyala que els "equips d'infermeria autogestionats programen la seva pròpia feina, recluten nous col·legues per a l'equip i determinen el millor enfocament, sense participació d'un gerent o supervisor".

La persistència en la fragmentació és el problema

El model de provisió de serveis sanitaris és una combinatòria de burocràcia professional i burocràcia politicoadministrativa, passada pel sedàs de la racionalització organitzativa. El fet és que hi ha un terç (aproximadament) de processos clínics que s'hi adapten bé i, lògicament, mostren bons resultats. Posem per cas: intervencions quirúrgiques programades, patologies agudes mèdiques de baixa-mitjana complexitat, codi ictus o codi infart. Fins aquí tot bé, però a ningú se li escapa que resten dos terços de la casuística que no encaixen amb les rigideses de l'oferta; parlem, lògicament, de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica, però també de les malalties degeneratives quan comencen a ser limitants o dels processos clínicament complexos de difícil etiquetatge. A més, a la societat hi ha un munt de persones en situacions delicades, bé sigui perquè viuen soles, són pobres o són immigrants, o bé perquè viuen en entorns desestructurats, per posar quatre exemples; persones que, o no accedeixen als serveis o, s'hi ho fan, no s'hi mouen gens bé.

Noves maneres de dissenyar el futur

L'any 2009, quan Delos Cosgrove va ocupar la posició de CEO, Cleveland Clinic va començar una gran transformació basada en l'anàlisi i la millora de l'experiència del pacient. Si entenem que cada persona que treballa en un hospital és un cuidador, la clínica va mobilitzar els 43.000 treballadors en sessions de mig dia, en grups de 8-10 persones, barrejant personal mèdic, d'infermeria i de suport i administració, compartint situacions en què els professionals havien actuat, o podien haver actuat, i situant el pacient en el centre, és a dir, prioritzant les seves necessitats.

Gary Kaplan, Chairman i CEO del Virginia Mason Health System, planteja la següent jerarquia: pacient, organització, departament i individu, tot important i en aquest ordre. Aquesta jerarquia es reflecteix en el seu Pla estratègic amb el pacient a la part superior, prioritzant els valors de treball en equip, integritat, excel·lència i servei amb estratègies com l'atracció i el desenvolupament del millor equip i la creació d'una experiència del pacient "extraordinària".

Més serveis comunitaris per a les persones grans

The Guardian va convocar un grup d'experts i els hi va preguntar com creien que es podrien millorar els serveis sanitaris per a la gent gran a la comunitat. Cal aclarir que els experts eren anglesos i que l'univers del debat era Anglaterra, però, donades les semblances dels sistemes, penso que les seves opinions ens haurien d'ajudar, també a nosaltres, a saber com prioritzar millor els recursos. Les següents sis línies estratègiques estan inspirades en el que, en el seu dia, va publicar de The Guardian, però, adverteixo, que han estat reelaborades amb cuina pròpia:

1. Revertir les retallades dels pressupostos socials

Pel que fa a les persones grans, els impactes pressupostaris entre serveis socials i sanitaris són vasos comunicants. Si es retallen prestacions socials, la pressió va cap a la provisió sanitària, i viceversa. I donat que, al cap i a la fi, tot el diner és públic, semblaria més intel·ligent no regatejar en serveis comunitaris, ja que els hospitalaris no només són tremendament cars, sinó que sovint estan desenfocats, especialment quan es tracta d'atendre persones fràgils.

Autogestió: la identitat de Buurtzorg

Frederic Laloux a "Reinventar las organizaciones" descriu les empreses teal-evolutiu com les que es basen en el creixement personal dels seus treballadors i escull Buurtzorg Netherland com una organització a la qual ens hi hauríem d'emmirallar si som dels que creiem que ha arribat l'hora de fer les coses d'una altra manera.

Què és Buurtzorg Netherland?

Alguns de nosaltres vam tenir la sort de sentir Jos de Blok, el fundador de l'empresa, el passat 21 d'octubre, a la Jornada de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, "És possible crear oceans blaus a la sanitat?", però si no va ser el vostre cas, m'agradaria explicar-vos que Buurtzorg Netherland és una empresa sense afany de lucre, que va néixer el 2007 a Holanda, quan un grup d'infermeres comunitàries va repensar la seva feina i van pensar que, en comptes d'anar als domicilis a exercir les funcions pròpies de la seva professió, s'erigirien en referents dels pacients que atenien, de manera que van passar a fer-se càrrec de l'atenció a les seves necessitats globals.

Ens podríem organitzar d'una altra manera?

Frederic Laloux, a "Reinventar las organizaciones", un llibre revelador, almenys per a mi, ens convida a repensar la manera com gestionem les empreses. L'era d'internet -diu- ha precipitat una nova visió del món que contempla la possibilitat d'una intel·ligència distribuïda en comptes d'una jerarquia vertical. Segons Laloux hauríem de ser capaços d'inventar una forma de treballar junts més poderosa i més significativa si canviéssim el nostre sistema de creences.

A la primera part del llibre, l'autor fa una anàlisi evolutiva de la manera com els humans organitzem les empreses, que m'ha semblat acolorida i clarivident, i per això he preparat un resum (per a més detalls recomano anar a les taules que estan al final dels capítols 1.1 i 2.3):

Organitzacions Roig-Impulsiu

Basades en la por. Apropiades per a situacions caòtiques. Mana el més fort que alhora és qui distribueix el treball. Les retribucions les fixa l'amo. Exemples: les tribus, la màfia.

Home sweet home i alguns aprenentatges més

Un  recent article de New England Journal of Medicine, explica que el Departament de Salut de Victòria, Austràlia, va anunciar, el 2010, la construcció d'un hospital de 500 llits sense utilitzar totxanes. Aquest hospital virtual ingressa actualment 33.000 pacients a l'any. I el paràgraf introductori de l'article acaba preguntant: ¿Quin ha estat l'increïble avanç tecnològic que l'ha permès? L'atenció del pacient al seu domicili.

Seguim sense sortir de casa. Recordo un "tweet de la setmana" de Jordi Varela on introduïa l'experiència de Buurtzorg Netherlands, l'empresa holandesa d'atenció a domicili, analitzada com un cas d'èxit per King's Fund. Recentment ell mateix, en una jornada de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, ens acostava l'experiència a través del seu director general, Jos de Blok, com a paradigma d'innovació d'èxit. Vegem el perquè.

Buurtzorg, un projecte de treball infermer amb estratègia d'oceà blau

Ara fa 10 anys, el panorama de l'atenció domiciliària de les persones amb necessitats socials i sanitàries complexes a Holanda seguia un esquema burocràtic basat en el treball infermer per una banda, el social per l'altra, a més de les actuacions de suport domiciliari ofert per empreses, moltes d'elles del món de la neteja. Jos de Blok, un infermer comunitari, insatisfet amb aquest model fragmentat, va agafar la motxilla de l'emprenedor, va reunir un petit grup d'infermeres amb les quals compartia visió i van discutir tant com els va caler sobre un nou model d'atenció basat en les necessitats reals de les persones. En una entrevista, Jos de Blok diu: "El que volia demostrar era que si ets una bona infermera, hauries de saber posar el focus en la relació per construir lligams de confiança amb els pacients amb l'objectiu d'aconseguir que visquin amb la màxima independència que els sigui possible."

Així va ser com va néixer Buurtzorg (que vol dir atenció domiciliària en holandès), una petita empresa de treball infermer comunitari (veure el post "Buurtzorg Netherlands: més poder per a les infermeres"), en connexió amb els metges de família, basada en l'auto-responsabilització de les infermeres, l'autonomia del seu treball i l'obtenció de la màxima implicació i independència possible dels pacients. Avui Buurtzorg és una empresa sense afany de lucre, que té contractades 8.000 infermeres, atén 65.000 persones, genera un 8% de beneficis que reverteixen en la pròpia organització, té una taxa d'absentisme del 3% (la mitjana holandesa és del 7%) i uns nivells molts elevats de satisfacció del usuaris. Si hi està interessat/da, és molt recomanable que consulti el case-study "Home Care by Self-Governing Nursing Teams: The Netherlands' Buurtzorg Model" publicat per The Commonwealth Fund.

El model Buurtzorg

El model que coneixem de treball domiciliari per a persones amb necessitats sanitàries i socials complexes està fragmentat: cada professional actua d'acord amb les seves competències, sovint seguint un pla global (tot i que no sempre), i cada empresa (o institució) avalua els treball dels seus professionals en base a les càrregues de treball. La disrupció de Jos de Blok va consistir a pensar en un model en el qual equips de 10-12 infermeres es fan responsables de tots els serveis domiciliaris de 50-60 pacients. Les infermeres de Buurtzorg treballen amb la màxima autonomia, no tenen controls de gestió, només de resultats, i en comptes de gerents, disposen del suport de coaches.

Model Wagner versus model Buurtzorg

El Dr. Edward Wagner és un metge de família nordamericà que, cansat de veure com metges de molta experiència es perdien pel laberint de la medicina fragmentada quan tenien entre mans un cas complex de multicronicitat, va desenvolupar un model organitzatiu que, de manera integrada, hauria d'oferir processos clínics efectius a persones més coneixedores i implicades en el maneig de la seva pròpia salut (veure el post: "Model de crònics: les claus wagnerianes"). Quina és la diferència entre el model Wagner i el model Buurtzorg? Doncs molt senzilla: l'estratègia de l'oceà blau (veure el post: "Els pacients crònics complexos i l'estratègia de l'oceà blau"). El model Wagner il·lumina a tots els professionals que desitgen coordinar més les seves actuacions en bé dels pacients, però, en canvi, a la majoria dels que el segueixen, els costa molt visualitzar una estratègia d'oceà blau, més enllà del seu mar atenallat per nivells assistencials, competències institucionals i especialitats mèdiques. En canvi Jos de Blok, no només va dissenyar un model d'atenció domiciliària, sinó que va generar una petita empresa, va començar a oferir un servei que tothom va captar que aportava valor afegit i de sobte es va trobar navegant per un oceà blau.

Buurtzorg, des del discurs infermer més comunitari i més integrador, ofereix una estratègia d'oceà blau. En resum: menys teoria i més estratègia.

Posted by Jordi Varela, editor

Buurtzorg Netherlands: més poder per a les infermeres

Teams not hierarchies: our case study on Buurtzorg’s nurse-led care model in the Netherlands http://t.co/5AE0gmAVj4 pic.twitter.com/drcp3RrsF1

— The King's Fund (@TheKingsFund) febrero 10, 2015

L'any 2006, Jos de Blok, un infermer holandès, estava tan desesperat amb les limitacions del servei d'atenció domiciliària, que va crear un nou model, amb un petit grup de 4 infermeres, que es va caracteritzar per guanyar més protagonisme des de la professió infermera i així poder donar suport comunitari a les persones, més enllà de la tradicional visita de control i cures, sobretot en la comprensió de la malaltia, la reducció de la polimedicació i les dificultats de la navegació de les persones grans pel complex, i fragmentat, sistema sanitari. Les persones que reben les atencions de Buurtzorg mostren actituds més proactives per fer front als seus problemes de salut.