Com pot ser que les coses ben fetes, de vegades, no funcionin?

Joan Escarrabill
La mirada lateral

Les ciutats busquen solucions “elegants” per resoldre problemes greus i complexos. L’Eixample de Barcelona pot ser un bon exemple de solució “elegant”. Però a les ciutats, de vegades, també hi ha punts crítics per als quals mai no es troba la bona solució. La plaça de les Glòries de Barcelona pot ser un d’aquests punts crítics de mala solució: molt de trànsit en totes direccions i túnels de metro i ferrocarril que passen molt a prop del nivell freàtic. S’han proposat moltes solucions els darrers anys i la darrera n'ha trigat més de sis a fer-se realitat. No tinc coneixements d’enginyeria ni d’urbanisme, però estic segur que el disseny proposat l’han fet professionals competents que han buscat la millor solució o, si més no, la millor solució viable o la que minimitzi més l’impacte negatiu. També estic segur que els dissenyadors han pensat en les necessitats de totes les persones que han de fer servir la infraestructura. Però des del moment mateix que es va inaugurar, al principi d’abril, no ha funcionat i sembla que ningú n’està content.  A la vida real, tenim un problema difícil amb la millor solució possible i un mal resultat. Com pot ser que les coses ben fetes, de vegades, no funcionin? No ho sé, però trobo que la metàfora de la plaça de les Glòries de Barcelona em serveix per comentar tres articles que he llegit recentment.

L’obcecació individualista de la sanitat

El Pla d’Acció Global per a la prevenció i control de les malalties no transmissibles de l’OMS té per objectiu reduir el 25% la mortalitat prematura deguda a aquestes patologies per a l’any 2025 (estratègia 25 x 25) i, per això, es concentra en estratègies que minorin els següents 7 factors de risc a) consum d’alcohol, b) insuficient activitat física, c) consum de tabac, d) hipertensió arterial, e) consum excessiu de sal, f) diabetis, i g) obesitat. Contrariats per aquesta deriva individualista de la salut pública, un grup internacional d’investigadors ha publicat a Lancet els resultats d’una meta-anàlisi amb 48 estudis de cohorts i 1,7 milions de registres individuals, on han demostrat que la pobresa té més força explicativa per ella mateixa sobre la quantitat d’anys de vida perduts que molts dels factors 25 x 25, a més de tenir una innegable influència creuada mitjançant la potenciació dels esmentats factors de risc. És important aclarir que les cohorts seleccionades pels investigadors corresponen a països del primer món, per la qual cosa els grups de baix nivell socio-econòmic analitzats representen les bosses de pobresa que es concentren bàsicament en barris deprimits de les grans ciutats o en determinats col·lectius com els indigents o els immigrants.

La complexitat acumulativa i la medicina mínimament disruptiva

El model clínic basat exclusivament en el diagnòstic i el tractament de malalties cròniques està abocant la medicina al fracàs. Abordar realitats complexes des de posicions parcials és, com a mínim, desafortunat, i malgrat aquesta evidència, els sistemes sanitaris continuen finançant la provisió fragmentada dels serveis. Mary Tinetti i Terri Fried ja van a advertir el 2004, a “The end of the disease era”, que calia evolucionar cap un model bio-psico-social, prioritzant l’avaluació integral de cada persona, ajustant els plans terapèutics a cada realitat i oferint serveis integrats. L’anàlisi va ser oportú, tret que els autors no la van encertar quan van preveure que, amb el nou segle, el model antic s’acabaria.

Medicina mínimament disruptiva: nova web i nou seminari

New website about MDM "@acpatient: More about minimally disruptive medicine http://t.co/BU7IukRs6o" @gesclinvarela @AQuAScat

— Marco Inzitari (@marcoinzi) julio 21, 2015

26/11 seminari d medicina no disruptiva amb @gesclinvarela @crouren @XBayona @NeusGual , queden plaçes https://t.co/FusNaX9AcC @UCFormacio

— Marco Inzitari (@marcoinzi) octubre 20, 2015

Marco Inzitari ens posa al corrent de novetats en la línia de la medicina mínimament disruptiva: una nova pàgina web especialitzada (primer tweet) i un seminari en el marc d'UCF (segon tweet), tot plegat molt recomanable. Per a la segona opció sembla que queden places i per a la primera, si tenen oportunitat d'accedir a minimallydisruptivemdicine.org hi trobaran un video amb una classe magistral de Víctor Montori, de la qual els he triat la següent figura que m'ha semblat molt il·lustrativa del que ocorre amb l'evidència que produeix la recerca:

Atenció centrada en les persones: el gran repte

D'acord amb un l'informe del Institute of Medicine, "Crossing the quality chasm", l'atenció centrada en les persones (ACP) és la provisió de serveis sanitaris que és respectuosa amb les preferències, les necessitats i els valors de les persones, i a més garanteix que aquesta política es mantindrà al llarg de tot el procés clínic. Aquest és, crec, el gran repte de la readaptació de la provisió de serveis sanitaris que, per ara, tenim pendent.

En aquesta segona recopilació d'estiu, he triat 8 posts que sobre aquest tema han aparegut a "Avenços en Gestió Clínica". Les matèries tractades van des dels conceptes (medicina mínimament disruptiva, deprescribing...) fins als instruments de suport a les decisions clíniques compartides (decisions aids). Ah! I no es perdin el treball avaluatiu de l'equip liderat per Glyn Elwyn (post de 2 de juny).

Que gaudeixin de la selecció i no dubtin que, qualsevol pas en la direcció de l'ACP, pot ser un gran avenç per a les reformes més autèntiques del sistema sanitari.

Medicina mínimament disruptiva (1)

"Amb l'atenció als crònics, menys pot ser més". The Wall Street Journal va publicar el passat 8 d'abril una entrevista al Doctor Víctor Montori...

Llegir més

Deprescribing: medicina mínimament disruptiva (2)

Cristina Roure, Directora del Servei de Farmàcia Integral del Consorci Sanitari de Terrassa i Vicepresidenta de l'Acadèmia...

Llegir més

Medicina mínimament disruptiva: a propòsit d'un cas

Ability to adapt and self manage in response to challenges is health. How can healthcare promote this ability or minimally disrupt it?
— Victor Montori, MD (@vmontori) Mayo 11, 2014

El Dr. Víctor Montori és un internista diabetòleg que des de Mayo Clinic Center for the Science of Health Care Delivery està produint excel·lents materials de suport per a la implicació dels pacients en les decisions clíniques que els afecten, però també està desenvolupant coneixement al voltant del concepte de medicina mínimament disruptiva, amb especial èmfasi a la càrrega que la pràctica de la mèdica fracturada (un especialista per a cada patologia) genera sobre els pacients crònics complexos.

Fixin-se bé en el contingut del tweet escollit:

La capacitat per adaptar-se i espavilar-se davant dels reptes aporta salut. Com podem, des del sistema sanitari, promoure aquesta qualitat adaptativa o, com a mínim, no destorbar-la?

Medicina mínimament disruptiva (1)

"Amb l'atenció als crònics, menys pot ser més". The Wall Street Journal va publicar el passat 8 d'abril una entrevista al Doctor Víctor Montori, diabetòleg i Director de "Health Care Delivery Research Program" de Mayo Clinic de Rochester. El Dr. Montori va dir a la periodista que una de les millors estratègies per a l'abordatge clínic dels pacients amb més d'una patologia crònica és saber treure el peu de l'accelerador, saber donar una mica de respir a l'actuació clínica.

Periodista: Què és la medicina mínimament disruptiva?

Dr. Montori: És l'atenció sanitària dissenyada per aconseguir objectius de millora de salut per a pacients amb diverses patologies cròniques deixant la mínima empremta possible a les seves vides. Per aconseguir-ho, pacients i metges han de prendre decisions de manera conjunta sobre quins són els tractaments que millor s'ajusten a la manera de ser i de viure del pacient.

En aquest article publicat al British Medical Journal l'any 2009, Carl May, Víctor Montori i Frances Mair van batejar el concepte "medicina mínimament disruptiva" aplicat als pacients crònics complexos. "Es tracta d'ajustar el plans terapèutics a les realitats de les vides diàries de les persones que pateixen diverses patologies", afirmen. "Hem d'esforçar-nos per superar la mena de medicina que aquest col·lectiu de pacients rep massa sovint en ser derivats a diversos especialistes, que al seu torn els ofereixen recomanacions i prescripcions descoordinades les quals els acaben abocant a la polifarmàcia i a iatrogènies causades per interaccions imprevisibles. En aquesta pràctica, que els autors han anomenat "medicina fracturada", els pacients se senten aclaparats per la càrrega del tractament més que no pas pel pes de les malalties que pateixen.