La nova piràmide sanitària

Salvador Casado
Salut, narrativa i consciència

Les civilitzacions mesoamericanes construïen temples en forma de piràmide esglaonada que tenien ús durant un cicle de 52 anys i, passat aquest temps, solien construir una nova piràmide sobre l'anterior. Potser ha arribat l'hora de reconèixer que el temps de l'atenció primària anterior s'ha acabat i ens hem de posar a treballar de nou i aixecar un nou marc teòric amb la narrativa corresponent. Aquesta missió requerirà l'esforç i la creativitat de molts, la cerca de consensos, diàleg, que ens atrevim a fer propostes que beneficiïn tothom i que acceptem les possibles limitacions que el marc de decreixement pugui imposar. 

Reprogramar els centres de salut

Salvador Casado
Salut, narrativa i consciència

Última lluna plena de l'any. Foto de l'autor

Ens hem acostumat al fet que els aparells electrònics tinguin sistema operatiu, una narrativa digital en forma de codi que permet que funcionin, sense el qual ni l'ordinador ni el cotxe es posarien en marxa, només serien ferralla. D'alguna manera també ho són quan aquesta programació queda obsoleta i deixa de ser capaç de fer anar aplicacions o programes dissenyats per a versions més actualitzades. En aquest moment no tenim altre remei que canviar a un nou aparell amb l'últim sistema operatiu disponible. Obsolescència programada en diuen.

La pandèmia d'errors mèdics

Salvador Casado

Salut, narrativa i consciència

George Ștefănescu - Cosmos, 1992

La mort d'una persona jove per un càncer no diagnosticat a temps sol suposar un impacte per al seu entorn. Durant les darreres setmanes hi ha hagut molta controvèrsia a les xarxes socials després de la mort de la periodista Olatz Vázquez que va documentar amb fotos la seva malaltia fins al final, la qual cosa m'ha animat a reflexionar sobre l'error mèdic, fer autocrítica sobre els propis errors i tractar de formular  propostes des d'una visió àmplia que inclogui tots els actors. La pandèmia per Sarscov2 ha ocasionat una altra pandèmia d'errors mèdics inevitables tant per acció com, sobretot, per omissió perquè arran del col·lapse sofert pels sistemes sanitaris de tot el planeta aquests han deixat d'atendre suficientment altres patologies durant molts mesos. En aquest text m'acosto a la qüestió des del punt de vista d'un professional assistencial que tracta d'explicar-la als seus pacients i companys de feina i no des d'un abordatge tècnic, per al qual aporto al final una llista de propostes de lectura.

Què hem après a l'atenció primària durant la pandèmia?

Salvador Casado

Salut, narrativa i consciència

Il·lustració @72kilos

1. Prioritzar.
2. Seguretat de l'equip i del pacient.
3. Autoorganització.
4. Coordinació amb la comunitat, la societat i la institució.
5. Resiliència. Gestió del cansament.

La pandèmia de covid-19 ha estat una de les proves més dures tant per al sistema sanitari com a institució com per als seus professionals. En un centre de salut rural, em va semblar important obrir una reflexió dins de l'equip sobre el que havíem après en atenció primària al llarg d'aquests mesos. Comparteixo les idees sorgides d'aquest procés, que es va portar a terme de manera no sistemàtica, en converses de petits grups o de passadís. L'experiència d'un equip no és privativa d'aquest ni queda reduïda al seu àmbit, sens dubte és compartida per molts més professionals i susceptible d'enriquir-se amb la d'altres grups amb altres circumstàncies sociodemogràfiques o d'àmbits d'organització hospitalaris o de salut mental. La intenció d'aquest escrit no és altra que estendre la reflexió i permetre que s'hi sumi la del lector en forma de comentari al text o en xarxes socials (twitter: @doctorCasado).

Gestió de la serenitat

Salvador Casado
Salut, narrativa i consciència

Tres estudis per a un retrat de Mick Jagger, 1982. Francis Bacon

La pandèmia mundial que vivim està sent un temps de tensió, sobresalt, preocupació, incertesa, tempesta, crispació, pressa i soroll. La gestió política, social i sanitària sembla que podria haver estat molt millorable veient el gran nivell de complexitat que ha suposat per a tots. S'han fet moltes coses, s'han dit moltes coses i se n'han equivocat moltes altres. El que potser hem trobat a faltar és més serenitat. Per això considero pertinent reflexionar sobre com podríem millorar la gestió de la serenitat en el món sanitari, atès que aquest remei és un bon contraverí dels substantius que iniciaven aquesta dissertació. 

Atenció primària de transició

Salvador Casado
Salut, narrativa i consciència

Edward Coley-Jones
Estudi de cap de Perseu 1875

Si ni tan sols una pandèmia com l'actual ha estat capaç d'enfortir i millorar l'atenció  primària, molts es preguntaran si hi ha res que pugui aconseguir-ho. I no és per manca de diners, atesa la generositat dels fons europeus. Amb la devastació i l'enorme sobrecàrrega assumida ha quedat palès que el sistema no té ni capacitat d'adaptació, ni energia per assumir imponderables. Qualsevol increment de tensió sobreescalfa uns professionals que ja van servits de voltatge. O sigui, que els que atenen agendes de més de quaranta pacients cada dia passen al següent cercle infernal amb deu o vint pacients més. 

Defensar

Tothom defensa alguna cosa, principalment el seu interès. En el món sanitari on em moc també passa i és molt comú que aquests interessos topin entre si i enfrontin unes categories professionals amb les altres o els que pensen d'una manera amb aquells que pensen el contrari. De fet, aquesta divisió ha estat una de les principals raons que explica que s'hagin consentit uns alts nivells de maltractament institucional a professionals sanitaris en el nostre medi.

L'enfonsament de les narratives

Foto: @famani38

La crisi sistèmica que patim configura l'escenari del col·lapse actual de la civilització, que es caracteritza per una globalització del malestar i la por que minva el pensament, la reflexió i la comprensió. No trobem res on agafar-nos, ni líders, ni idees, ni narratives, la qual cosa està permetent que el poder es posicioni darrere de tecnologies que ofereixen succedanis.

Aquesta situació de complexitat afecta tots els àmbits socials, des de la política fins a l'educació, des de l'organització laboral fins a la sanitat. Em centraré en aquesta última que és la que conec més bé.

Apunts de gestió per a centres de salut

No és igual navegar sense vent que amb maror, no és igual gestionar una unitat sanitària en temps de calma que en pandèmia, però és útil aprendre de les tempestes perquè, com bé saben els mariners, no venen mai soles. 

Els sistemes sanitaris públics europeus són estructures enormes que podríem comparar a una flota, en la qual els hospitals serien naus molt grosses i els centres de salut vaixells més petits i àgils. En aquests dies de desori, amb una pluja de protocols des de la comandància general però sense una visió clara d'allò a què ens estàvem enfrontant, cada unitat ha fet el que ha pogut. Algunes han maniobrat ràpidament, d'altres no tant, les unes ho han fet amb destresa, les altres han estat superades per les circumstàncies.  

Atenció primària: treballant en la foscor

Treballar com a metge de família aquests dies és complicat perquè anem a cegues. En primer lloc, estem intentant fer tota la feina possible per telèfon perquè els pacients no es desplacin i no vinguin a un establiment sanitari si es pot evitar. D'altra banda, no tenim dades fiables i cada dia rebem diversos protocols, instruccions, directives, correus electrònics, etc., en una sobrecàrrega de dades fluctuants que se sumen a les que cadascun de nosaltres rep a través de les seves xarxes socials personals, grups de whatsapp... 

Medicina, valors i comunicació

Il·lustració de Paula Alvear, del poemari Arconte Enfurecido

La medicina moderna ha tingut un desenvolupament espectacular al llarg del darrer segle, en paral·lel a molts altres aspectes de la societat. Esperonada per la ciència i la tecnologia, ha assolit objectius ambiciosos i brilla orgullosa dels seus èxits. Lamentablement, però, hi ha una ombra allargada que reflecteix llasts i amenaces: les inequitats en salut, el sobrediagnòstic i el sobretractament, la iatrogènia i la progressiva dependència del ciutadà dels sistemes sanitaris, entre altres, són realitats cada vegada més presents en aquesta medicina moderna. 

És ètic, correcte i legal que un metge de família atengui 60 pacients en un dia?




El meu punt de vista: no, tret d'excepcions.




La medicina és una activitat molt regulada, l'exercici de la qual requereix una formació complexa i d'alt nivell acadèmic, una actuació regulada en un marc ètic i deontològic elevat i una legislació específica. És a dir, no es pot exercir de qualsevol manera atès el risc potencial que suposa la mala praxi professional per als pacients.


Sorprenentment, la sobrecàrrega assistencial no està definida, ni regulada, ni gestionada correctament. De manera generalitzada es toleren l'acumulació de torns (guàrdies, doblatges…) i les sobrecàrregues assistencials (veure en un torn els pacients de dos o més metges).



"Vostè espera que el món s'adapti a la seva distorsió"

Desmontando a Harry, pel·lícula dirigida per Woody Allen

De tant en tant m'agrada rellegir els primers capítols del Martín Zurro. Repassar els excel·lents capítols de Borrell, Gené, Casajuana, De la Revilla i molts altres. Intento buscar inspiració i ànim, orientació i guia quan la confusió o la complexitat a què m'enfronto a la consulta em sobrepassen. Hi ha dies o setmanes en què navego pels mars de la incertesa –com diria Juan Gérvas– amb prou dignitat, però n'hi ha d'altres en què naufrago quan la maror de la meva ignorància, les mancances del sistema o la pressió assistencial d'un nombre inassumible de pacients complexos em desborden.

L'orquestra del Titànic

Aquesta setmana la ministra de sanitat ha convocat una reunió urgent per abordar la problemàtica de l'atenció primària espanyola que, com tots els hiverns, no deixa d'acumular titulars de premsa. Segurament ha hagut d'escoltar les dades objectives que parlen de la deterioració estructural que presenta, la sobrecàrrega assistencial progressiva, la manca de recursos i la delicada situació dels professionals. Segurament li han ensenyat les xifres que indiquen que cada vegada és més difícil trobar metges de família perquè aquests fugen dels contractes escombraries que els ofereixen i se'n van a altres països on les condicions són millors. Les gràfiques que indiquen que en pocs anys es jubilarà un alt percentatge dels metges més veterans. Les piràmides de població que mostren que cada vegada hi haurà més pacients crònics complexos...

La disrupció tecnològica en el món de la salut

Tots parlem de la revolució tecnològica i som testimonis de com està transformant el nostre entorn. Primer van ser les agències de viatges, després els taxis i el lloguer de pisos turístics, les compres online, l'educació a distància...

Tanmateix, queda una pregunta per respondre: com afectarà la disrupció sanitària els sistemes sanitaris i els seus professionals i usuaris?

L'addicció social a la biometria

Els miralls són superfícies polides que reflecteixen la imatge que s'hi projecta. És una tecnologia que ja coneixien els antics egipcis i grecs i que ha evolucionat amb el temps. Avui la major part de la població porta un mirall a la butxaca que a més a més permet immortalitzar les imatges que hi arriben en forma d'autofoto. D'altra banda, els miralls moderns reflecteixen múltiples variables i informacions del seu amo. En mesuren els passos i la distància que recorre, el patró d'activitat, els desplaçaments, el nivell de comunicació. Poden mesurar el seu ritme son/vigília i emetre un informe sobre la qualitat del son i, si els connectem algun adminicle específic, arriben a mesurar la tensió arterial, el sucre en sang i fins i tot a fer un electrocardiograma.

Al rescat de líders i guies en salut

En l'àmbit de la sanitat pública en el qual desenvolupo les meves funcions, des de fa molt temps vivim una profunda crisi de lideratge. Si bé tots els llocs de responsabilitat estan ben ocupats i cada vegada es dissenyen més càrrecs directius, paradoxalment és estrany trobar-se gestors o professionals que liderin equips amb objectius o missions concretes que obrin camins nous.

L'habitual és el protocol, no sortir del que s’ha establert, evitar canvis i innovació i, de passada, no sortir del despatx o la consulta, no fos cas que ens passés alguna cosa.

Armes de distracció massiva en el món de la salut




Quan anem a la consulta d'un professional sanitari hi ha constants que es repeteixen: bates blanques, lliteres, aparells per prendre la tensió i un ordinador a la taula. La història clínica ha deixat de ser una carpeta plena de papers i ha passat a ser un formulari electrònic en el qual els professionals sanitaris s’escarrassen. És indubtable que té molts avantatges sobre el format anterior, però encara no s'ha aconseguit corregir-ne el defecte principal: el gran poder que té per distreure el professional el fa servir.



Les limitacions de disseny i usabilitat fan que a cada trobada clínica s'hagi de dedicar un temps considerable a registrar, emplenar nombrosos protocols i fer peticions d'analítiques, interconsultes o emetre receptes, comunicats de baixa o informes de tota mena. La percepció de nombrosos pacients és que el personal sanitari mira més la pantalla que a ells mateixos, i això no acostuma a agradar. I tampoc complau les infermeres i els facultatius, que veuen com el seu limitat temps es gasta en feines que impedeixen dedicar una atenció digna a les persones que tenen al davant.

És possible dissenyar un sistema sanitari sense base narrativa?

Una de les qüestions més complexes en el món de la salut és dissenyar estructures i processos que conjuguin la qualitat, l’efectivitat i la satisfacció de l'usuari. Per ara ningú no ha trobat el sant grial d’allò que és bo, bonic i barat en sanitat. M'agradaria que ens aturéssim un instant en l'anàlisi del fet essencial de tot sistema de salut: l'acte clínic. El punt de contacte entre pacients i professionals de la salut és la trobada clínica que donarà lloc a una relació terapèutica.



El problema és que avui dia això surt molt car i de moment ningú s'atreveix a automatitzar-ho fent servir tecnologia, algoritmes o intel·ligència artificial. Quan una persona està malalta vol que la tracti una altra persona, i no un robot.