Posant el focus en la vida quotidiana de les persones fràgils

El model PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly) va néixer el 1971 quan un dentista i una assistent social que treballaven per al Departament de Salut Pública a Chinatown - North Beach de San Francisco, es van adonar que hi havia persones que en fer-se grans es resistien a traslladar-se a una residència social quan, en canvi, amb alguns serveis complementaris, podrien continuar vivint a casa seva, en un entorn més amable i estimulant. Quasi cinquanta anys més tard, PACE gaudeix de bona salut i “The Commonwealth Fund” ha publicat un “Case Study” on analitza el seu funcionament i els seus resultats.

Triar bé els candidats

Un pla disruptiu per als pacients crònics complexos (i 2)

Els continguts d'aquest post, i del de la setmana passada, estan basats en la conferència "Coordinación centrada en el paciente" que vaig fer el 29 de març passat en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Més competències per als professionals de l'atenció primària

Clayton Christensen, a The Innovator's Prescription, diu que el sistema sanitari està mancat d'innovació disruptiva perquè els hospitals concentren massa inversió, massa tecnologia i massa especialistes, i que aquesta acumulació està sent un fre per a l'arribada de serveis més senzills, però potser més efectius, a poblacions més àmplies. Christensen creu que la simplificació de productes i serveis —una de les claus de l'economia d'aquest segle— està aconseguint que el benestar arribi cada cop a més gent i, en aquesta línia, els metges i les infermeres d'atenció primària haurien d'ampliar competències perquè els pacients crònics complexos es beneficiessin de la visió dels professionals generalistes i comunitaris, en detriment de l'enfocament tecnològic i parcial de la medicina fragmentada.

Un pla disruptiu per als pacients crònics complexos (1)

Els continguts d'aquest post i del de la propera setmana estan basats en la conferència "Coordinación centrada en el paciente" que vaig fer el 29 de març passat en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Esgotat el període de les anàlisis i de les proves pilot voluntaristes, el que ara convé és elaborar un pla per aportar valor a l'atenció dels pacients crònics complexos, i per a això s'han de plantejar els factors determinants des d'una nova perspectiva: una visió clínica més centrada en les persones i una metodologia de treball cooperatiu, a més de polítiques més decidides, estratègies hàbils i finançament apropiat.

Visió clínica centrada en les persones

Els metges d'avui, emparats en les guies de pràctica clínica, s'han preparat per exercir una medicina de manual (cookbook medicine). Aquesta formació, fonamentada en la caça de zebres a Texas més que en el raonament clínic sustentat pel teorema de Bayes, incapacita molts metges joves per tenir una visió clínica centrada en les persones. Si es vol aportar valor als pacients crònics complexos, els metges haurien de tornar a l'essència de la seva professió i aprendre a preguntar als pacients com se senten, què els preocupa de veritat i fer l'exercici de demanar-los que repeteixin, amb la seva pròpia veu, què és el que han entès. Segons una enquesta feta a Espanya, l'adherència als tractaments no arriba al 50%, un signe evident de fracàs de la medicina de manual. No hi ha cap dubte que per aconseguir l'efectivitat clínica cal formar millor els metges en entrevista motivacional i en decisions compartides.

Què volen els pacients crònics?

La fragmentació de serveis és una desgràcia per als pacients crònics complexos, per a les persones amb necessitats sanitàries i socials combinades, per a les persones fràgils i, en resum, per a la gent gran en general. Per aquest motiu la majoria dels governs estan immersos en iniciatives d'integració de serveis, però els avenços són lents i els resultats decebedors perquè els sistemes estan massa fragmentats: en pressupostos, en drets d'accés, en circuits, en cultures professionals, en institucions, en proveïdors públics i privats, etc. Malgrat això, els anglesos s'han proposat la fusió de serveis per al 2020, i com que reconeixen que, tal com estan les coses, oferir una atenció centrada en les persones serà un procés feixuc, l'estiu de 2013 van posar en marxa un projecte, "People helping people", ambiciós en visió però modest en metodologia i pressupost (3,1 milions de lliures per als exercicis 2015/2016).

En què consisteix "People helping people"?

El programa està actuant a 25 àrees pilot que s'han ofert per provar (com el seu dia es va fer a Torbay) diferents maneres de coordinar i d'integrar serveis amb la finalitat de promoure l'atenció centrada en el pacient, per a la qual cosa compten amb un l'únic objectiu operatiu d'elaborar, per part de tots els actors, plans individualitzats que s'adaptin a les necessitats particulars i a les maneres de ser i de viure de cada persona. Pel que fa a la metodologia, el projecte ha adoptat "triple aim" (Institute for Healthcare Improvement) que desplega els següents principis: a) millorar l'experiència dels pacients, b) millorar la salut i el benestar de la població, i c) reduir el malbaratament i, per tant, el cost per càpita.

El pacient crònic complex i el metge de família

Have you seen this video on how GPs should plan care for patients with long-term conditions? http://t.co/LDcl9nEIME
— Guardian Healthcare (@GdnHealthcare) enero 26, 2015

The Guardian Healthcare ha penjat, a la seva pàgina web, un video produït pel Royal College of General Practitioners (RCGP) que, de manera molt il·lustrativa, tracta l'assumpte de com el metge de família, des del seu modest consultori, hauria d'abordar els pacients complexos, i especialment els que tenen múltiples cronicitats i necessitats socials diverses. És evident, insisteix el video, que amb els 10 minuts agendats només hi ha temps per a una actuació superficial sobre les diverses problemàtiques que arrossega un pacient d'aquestes característiques i per, en tot cas, revisar la medicació prescrita. El resultat d'aquestes visites, com és obvi, acostuma a ser clarament insatisfactori tant per al pacient com per al metge.

"Coordinació Centrada en el Pacient" una evolució CCM

Edward Wagner, el creador de Chronic Care Model (CCM), a la pregunta de per quin motiu va promoure un nou sistema, respon: “La iniciativa va sorgir de la meva pròpia pràctica clínica. Per mi era frustrant veure com metges ben preparats i benintencionats, quan s'havien d'enfrontar a l'atenció als pacients crònics, no aconseguien bons resultats, mentre que ja començàvem a tenir evidència que fent les coses d'una altra manera, els pacients podien entendre més bé què els hi passava i els resultats clínics podien millorar. I per aquest motiu vaig creure que havíem d'aconseguir comunicar aquestes novetats als metges” (L’entrevista completa es pot veure al post "Model de crònics: les claus wagnerianes").

El model actual d’atenció al pacient crònic complex acostuma a basar-se en plans individualitzats elaborats des de cada sector: les àrees bàsiques de salut compten ja, en general, amb plans individualitzats que en direm PI-abs, els serveis socials municipals treballen també amb plans personalitzats (PI-mun), vinculats a la cartera de serveis de la llei de la dependència; els centres socio-sanitaris, per la seva banda, elaboren els seus plans específics per a cada pacient ingressat (PI-ssa), mentre que a les residèncias geriàtriques, els professionals sanitaris que hi treballen acostumen a escriure plans diferenciats per a cada resident (PI-res).

Model de crònics: les claus wagnerianes

Chris Ham, Director de King's Fund, entrevista Edward Wagner, Director emèrit de MacColl Center for Healthcare Innovation Group Health Research Institute i promotor del model d'atenció als pacients crònics (Chronic Care Model o CCM). Com que penso que s'ho val, m'he permès fer-ne una transcripció i un quadre resum. No els decebrà.

Ham: D'on li van venir les idees per crear CCM?

Wagner: De la meva pròpia pràctica clínica. Per mi era frustrant veure com metges ben preparats i benintencionats, quan s'havien d'enfrontar a l'atenció als pacients crònics, no aconseguien bons resultats, mentre que ja començàvem a tenir evidència que fent les coses d'una altra manera, els pacients podien entendre més bé què els hi passava i els resultats clínics podien millorar. I per aquest motiu vaig creure que havíem d'aconseguir comunicar aquestes novetats als metges.

Salut mental: la integració de serveis és la clau

Una revisió sistemàtica acompanyada d'una meta-anàlisi demostren que el model Collaborative Chronic Care Models (CCMs), el que va dissenyar Edward Wagner per als pacients crònics, ofereix un marc robust per a la integració de serveis, i pot millorar resultats de salut dels pacients psiquiàtrics, tant en l'aspecte mental com físic.

Vegem a la taula següent els components que els autors del treball han emprat per identificar projectes que tenien com a base el model CCMs:

Alineació d'objectius assistencials

En el post de la setmana passada els mostrava les bondats de la coordinació i les dificultats de la integració, sempre, esclar, en el plànol dels models organitzatius. Ara crec, però, que convindria entrar en un altre nivell més intern, el del procés clínic, i per això vull destacar que, al marge de models, l'alineació d'objectius assistencials és el pas clau per millorar resultats clínics. I per il·lustrar què vull dir he pensat en un exemple. Imaginin-se que un metge d'urgències atén una persona que s'ofega i, com no pot ser d'una altra manera, el seu objectiu ha de ser reduir el problema clínic i afavorir que el pacient recuperi la normalitat respiratòria quant abans millor, però si resulta que aquell pacient és un crònic complex, la qüestió serà que aquest metge, a més a més, hauria de tenir en compte que la seva acció s'ha d'inserir en el model wagnerià de la cronicitat: Quines són les circumstàncies d'aquest pacient? Viu sol? Quantes recaigudes està tenint darrerament? Hi ha un equip professional que s'ocupa d'ell de manera continuada? Puc contactar amb ells? De la resposta a aquestes preguntes dependrà que les actuacions que s'emprenguin, després dels diurètics i l'oxigen, siguin realment efectives i que el sistema en el seu conjunt sigui capaç de millorar la qualitat de vida d'aquella persona.

Per als que no estan avesats a la terminologia, i als conceptes de la cronicitat, permetin-me un breu recordatori del model "Chronic Care Model" atribuït a Edward Wagner, Director emèrit de MacColl Center for Health Care Innovation: