Com revertir l’escassa influència dels gerents en els resultats dels hospitals

Un estudi publicat per Harvard Business School ha analitzat l’impacte dels gerents en els resultats dels grans hospitals públics del NHS anglès. Els investigadors han emprat metodologia economètrica per parametritzar els moviments dels gerents en el seu pas per diferents hospitals, al mateix temps que altres mètodes no paramètrics. Els resultats de gestió que s’han seleccionat per a l’avaluació són una barreja d’indicadors de tipus financer, amb especial atenció al dèficit; d’eficiència, com les llistes d’espera i l’estada mitjana; de qualitat, com les taxes d’infeccions per MARSA; i d’efectivitat clínica, com la mortalitat a 30 dies de les persones amb infart de miocardi.

Nou decàleg: 10 estratègies per millorar resultats i estalviar amb criteri clínic

Ara fa una mica més de 9 mesos, en concret el 29 d'abril de 2013, vaig publicar un decàleg de com estalviar amb criteri clínic, que ha rebut 7.395 visites a slideshare. Donat l'interès observat pel tema, he cregut convenient elaborar ara una actualització d'aquell treball, ja que, durant aquest període, les fonts documentals del que podríem anomenar fenomen "Right Care", han tingut una gran evolució, que no fa més que reflectir l'interès que des de molts punts de vista genera la necessitat d'orientar les pràctiques clíniques cap al valor que realment aporten a la salut de les persones.

Atenció sanitària d'alt valor: prometedora iniciativa editorial

Excellent! "@NEJM/@hbrhealth two-month pilot project on high-value #healthcare. http://t.co/LmV4ao94BX” @gesclinvarela @jescarrabill
— Marco Inzitari (@marcoinzi) September 17, 2013

Transformar en positiu iniciatives que han tingut en els seus començaments un to negatiu, com és el de les pràctiques clíniques que no aporten valor o que n'aporten poc (recordi's les llistes d'actuacions clíniques que no s'haurien de fer), és una bona notícia.

El Dr. Marco Inzitari, l'autor del tweet de la setmana, és Director Assistencial del Parc Sanitari Pere Virgili, Diplomat en Gestió Sanitària per la UAB i per ESADE i a ell li agrada dir que és geriatre vocacional, a més de gestor i d'investigador. Doncs bé, el Dr. Inzitari ens ofereix la notícia, en el tweet, d'una joint venture entre New England Journal of Medicine i Harvard Business Review per a la creació d'un blog especialitzat en publicar treballs que aportin valor als sistemes sanitaris, segons les següents tres àrees:

Com es pot mesurar el valor salut?

En un principi semblaria que parlar del valor salut seria com iniciar un debat en l’àrea de l’epistemologia. En canvi, en mans de Michael Porter, aquest assumpte esdevé molt pràctic: “Quins resultats en termes de salut s’han obtingut i què ha costat aconseguir-los”. Dit així sembla prou clar, però a continuació és lògic que ens preguntem: “Què és un resultat en termes de salut?”

Com que el reconegut professor de Harvard ens veu, als que ens dediquem a això, una mica embussats, ell mateix ens dóna una pista a la taula següent, proposant-nos tres nivells de resultats (tiers) i dos subgrups dins de cadascun.

Ara, amb la taula anterior a la retina, posem-nos a la pell d’una Unitat de Gestió Clínica que té necessitat de presentar els seus resultats clínics, més enllà dels indicadors habituals d’idoneïtat i eficiència.

Si, per exemple, parlem d’una unitat funcional responsable d’un procés oncològic, una dada molt rellevant hauria de ser la supervivència dels pacients tractats en un període determinat, posem 5 anys. I tot i admetre que aquesta seria una informació molt útil, no tenim, en canvi, cap coneixement, a hores d’ara, de quines són les supervivències atribuïbles a les diferents unitats oncològiques del nostre país.

Ara bé, malgrat aquesta inexplicable carència, fem el supòsit que aconseguim saber supervivències atribuïbles als resultats de la feina d’unitats oncològiques específiques (somiar és gratis). Llavors no estaria gens malament que aquesta dada la relativitzéssim amb un denominador de costos, i així obtindríem el valor salut d’inspiració porteriana.

Supervivència als 5 anys

Valor salut = ---------------------------------------------------------------------------------------------

Costos del procés (en la perspectiva dels 5 anys)

Imaginin-se com d’interessant seria conèixer el resultat de la fracció anterior de totes les unitats de càncer de tiroides, per exemple, si per mala sort ens acabessin de diagnosticar aquesta patologia i visquéssim en un sistema en el qual poguéssim escollir lliurement, i a més haguéssim de pagar el procés de la nostra butxaca.

Aquest cas del tiroides pot semblar una mica dramàtic (tot i que està basat en la realitat), però si analitzem els altres nivells (tiers) de la taula porteriana, ens podríem proposar fer ara el mateix exercici per a diferents resultats de salut, menys contundents que el de vida o mort, però probablement molt rellevants per determinar el valor que determinats processos clínics aporten a la salut de les persones.

Però abans d’oferir un exemple explicatiu de cada tier, m’agradaria recordar el seu significat:

Tier 1 primera casella	Supervivència
Tier 1 segona casella	Nivell de salut aconseguit o recuperat
Tier 2 primera casella	Temps de recuperació i de retorn a l’activitat
Tier 2 segona casella	Problemes apareguts en el procés terapèutic
Tier 3 primera casella	Sostenibilitat del nivell de salut aconseguit
Tier 3 segona casella	Problemes a llarg termini del procés terapèutic

I ara vegin un exemple de cada tier, llevat de la primera casella del primer, donat que amb el suposat cas del càncer de tiroides ja el dono per il·lustrat:

Tier 1 segona casella. Probabilitats de recuperació funcional després d’una artroplàstia de maluc que pot acreditar una unitat funcional especialitzada en recanvis de grans articulacions

Tier 2 primera casella. Temps de retorn a la vida normal (la que es tenia abans) d’una unitat de salut mental especialitzada en tractament d’ansietat i depressió

Tier 2 segona casella. Probabilitats de desenvolupar incontinència d’un procés conservador de tractament de càncer de pròstata, en relació a un tractament intervencionista, sempre que les dues pautes hagin demostrat resultats de supervivència comparables

Tier 3 primera casella. Probabilitats de desenvolupar una retinopatia en els pacients diabètics tractats per un determinat equip multidisciplinar especialitzat

Tier 3 segona casella. Probabilitats de desenvolupar un limfedema en les dones tractades de càncer de mama en una unitat funcional específica

Discussió

Hem de celebrar aquest treball de Michael Porter perquè és la primera vegada que hem vist una proposta que dóna peu a desenvolupar indicadors destinats a mesurar el valor salut, malgrat que a ningú se li escapen les dificultats que s’hauran d’enfrontar per donar consistència i solidesa estadística a aquest nous índexs, especialment les complexitats referents a l’estimació de costos del global dels processos.

Però no sóc pessimista, perquè recordin que abans dels GRD ningú creia que fos possible catalogar la casuística hospitalària, i es va fer. Tot i que no va ser aliè a l’èxit del desenvolupament del nou sistema, el suport que va rebre del govern federal americà i a la decisió de Medicare d’adoptar-lo com a base per al pagament prospectiu als hospitals.

Bibliografia

Porter ME. What is value in health care? NEJM 2010 363;26:2477-81. Els annexos, que contenen les taules, com la que ha estat escollida per a aquest post, es poden baixar en pdf.

El proper dilluns 28 de gener començaré a introduir el nou concepte d’appropriatennes en gestió clínica, o com ajustar les organitzacions a les activitats clíniques que aporten valor, com deixar de fer les activitats que no n’aporten i com finançar tot plegat.

Més salut per cada euro gastat

   

“Better health per dollar spent” és la celebrada frase de Michael Porter que resumeix, com cap altra, l’esperit de l’orientació actual de la gestió clínica. Porter és un professor de la Harvard Business School reconegut a nivell mundial pels seus treballs en estratègia i competitivitat d’empreses. Aquest professor va sorprendre al món dels serveis sanitaris quan l’any 2006 va publicar “Redefining Health Care”, un llibre en el qual l’autor posava el dit a la llaga del sistema sanitari nordamericà, quan afirmava que no entenia l’organització en especialitats que tenien poc a veure amb les necessitats dels pacients, que tampoc comprenia com era que no existissin indicadors que mesuressin el valor que la “indústria sanitària” aportava a la salut de les persones, ni que les activitats clíniques es remuneressin per volum de feina feta, al marge dels resultats de salut aconseguits.

En un article a JAMA l’any 2007, Porter va afirmar que la competitivitat en valors és la base de l’economia, i que en el sistema sanitari només els metges poden aconseguir, si s’ho proposen, que les activitats clíniques tinguin un sentit final, i no un sentit en elles mateixes.

Per aquest motiu, en aquest treball, el professor esperona els metges a que prenguin consciència que han de repensar el que fan en base als tres pilars següents:

1. L’objectiu principal de l’activitat clínica és millorar la salut de les persones.
2. La pràctica clínica s’ha de reorganitzar en funció dels diagnòstics dels pacients i dels cicles propis de les malalties.
3. Els resultats, ajustats per risc i per costos, s’han de mesurar.

Llegits així, segur que els hi han semblat tres consells obvis. Tothom els signaria. Però si s’hi fixen bé, rere un aparent minimalisme, cada sentència amaga les claus d’un replantejament en profunditat de tot el que fem, i de com ho fem.

Per il·lustrar (que no resumir) aquesta, encara, nova manera de veure les coses, a continuació he triat sis “perles porterianes” procedents de l’article citat:

Els pacients volen trobar-se bé, o trobar-se millor, o si més no estar ben informats i cuidats; però en canvi no volen, necessàriament, més visites, més proves o més procediments terapèutics.

El valor de la pràctica clínica millora si s’organitza al voltant de les necessitats del pacient, en instal·lacions funcionals que integrin serveis, més que no pas haver d’enviar malalts cap aquí i cap allà a especialistes que la majoria de vegades ni tan sols tenen accés a la seva història clínica.

Només la pràctica clínica integrada pot millorar el valor salut i reduir costos. Això és tan important que fins i tot petites passes en aquesta direcció aconseguiran grans avenços.

La tradicional formació acadèmica d’especialistes hauria d’evolucionar cap a la medicina centrada en les condicions i les necessitats dels pacients. Els metges haurien d’esdevenir experts en aportar valor salut a grups específics de malalts, en comptes d’especialitzar-se en procediments particulars.

No haver aconseguit mesurar el valor salut és una de les principals raons per les quals les reformes en els sistemes sanitaris són tan dificultoses, comparades amb les reformes d’altres sectors.

La reducció de costos, sense tenir en compte l’aportació del valor a la salut de les activitats clíniques, és perillosa i contraproduent. Es tracta de falsos estalvis perquè no són estructurals, i a més poden arribar a limitar l’efectivitat clínica. La millor manera de reduir costos és obtenir resultats clínics cada cop més ajustats a expectatives realistes.

Discussió

La situació real, ara per ara, és que disposem d’un model que quan es va jerarquitzar (anys 50-60 a casa nostra) va traslladar les jerarquies de les càtedres de les facultats als organigrames dels hospitals. I s’ha d’admetre que això va portar modernitat als nous hospitals del “seguro” en contraposició al model vigent en aquell moment, que era ranci i poc dotat per donar respostes a l’emergent medicina moderna.

Després va venir l’estructuració del sistema (anys 80), amb l’aparició de la reforma de l’assistència primària i la posterior reforma de l’atenció especialitzada. I això també va anar bé. Va portar ordre i proximitat.

Malgrat aquests èxits històrics, ara, amb l’envelliment poblacional i l’aparició amb força de la cronicitat i de la fragilitat geriàtrica, el model es troba atenallat entre nivells assistencials ferrenyament estructurats i serveis clínics especialitzats i departamentalitzats d’acord amb la lògica d’òrgans i sistemes anatòmics. I és curiós que algú de fora del sistema sanitari, un professor d’”empresarials” expert en competitivitat, i liberal a l’americana, ens marqui el camí amb tant d’encert.

“Deslliuri’n-se de les cadenes del passat”, ens diu. Busquin equips de professionals dedicats i cohesionats al voltant de problemes de salut específics, equips que ajustin les seves agendes al cicles de les malalties que atenen, que tinguin capacitat d’integrar cada cop més serveis necessaris per a millorar la salut dels seus malalts, que acumulin expertesa en el que fan i que se’ls remuneri de manera proporcionada als resultats clínics obtinguts, i no als actes assistencials realitzats. Ah! I que s’estableixi una política, transparent per als malalts, de comparació de resultats clínics entre equips professionals.

Com que una visita a Michael Porter dóna molt de si, per al proper dilluns 21 de gener tinc previst presentar les seves propostes sobre com avaluar el valor que les activitats sanitàries aporten a la salut de les persones.