Les preguntes que interessen als pacients

Jordi Varela

Editor

A l'univers de l'activitat clínica ara es conjuguen, més que abans, els verbs formar, informar i educar. Sense menystenir aquest avenç, crec que el que convindria ara és anar aprenent a conjugar també els verbs escoltar, comprendre i compartir. En aquest sentit, m'ha semblat oportú comentar la Ted Talk de Christer Mjåset, un neurocirurgià noruec estudiós dels models "value based health care" (VBHC). 

Unitats funcionals transversals, un repte a l'abast

Jordi Varela

Editor

L'any 2003, un estudi liderat per Chris Ham va observar que per a onze situacions clíniques relacionades amb la cronicitat i l'edat, l'NHS hi destinava fins a tres vegades i mitja més llits hospitalaris que Kaiser Permamente. Aquest va ser un resultat tan sorprenent que va generar una gran admiració dels gestors sanitaris europeus per l'asseguradora californiana, especialment tenint en compte que, segons els propis investigadors, l'èxit de KP rau en la integració transversal dels seus serveis, la promoció de l'auto-cura, el paper actiu de les infermeres comunitàries i la implicació dels metges per aconseguir la màxima resolució dels problemes en el marc de l'atenció primària.

El model de finançament dona ales a la fragmentació

Escultura d'Isamu Noguchi

No fa massa vaig afirmar que la persistència en la provisió fragmentada dels serveis era el problema més greu de la sanitat i, tot i mantenir-ho, ara vull posar el focus en el model de finançament erroni que sosté aquest desori. El post publicat a Harvard Business Review, “The Antidote to Fragmented Health Care”, en el qual els seus autors, Mate i Compton-Phillips, prioritzen el canvi radical en el pagament dels serveis com el millor antídot per combatre la fragmentació, m’ha fet retornar a la idea que ja he anat desgranant en dues entrades anteriors: “Pagar el serveis sanitaris en funció del valor que aporten” i “Els models de finançament no promouen el valor”.

La mala ciència, una llosa per a la pràctica clínica de valor

@varelalaf

Andy Brunning és un professor britànic editor d'un blog de gran impacte, “Compound Interest”, que produeix materials gràfics per a la millor comprensió de la química. Brunning, després d’una experiència compartida amb investigadors biomèdics, es va adonar de les tensions existents en aquesta camp i va editar un post excel·lent sobre quins són, segons el seu entendre, els eixos que caracteritzen la mala ciència, dels quals m'agradaria destacar els següents: titulars sensacionalistes, llenguatge especulatiu, conflictes d’interessos, confusió entre correlació i causalitat, resultats no reproduïbles i, massa sovint, mostres no representatives, absència de grup control, absència de doble cec i presentació de resultats parcials.

A propòsit de l'efectivitat de les vertebroplàsties (a mode de rectificació)

En el post de dilluns passat (17 de setembre), vaig afirmar que l'efectivitat de les vertebroplàsties estava qüestionada basant-me en els resultats d'un assaig clínic, "A Randomized Trial of Vertebroplasty for Osteoporotic Spinal Fractures" publicat al NEJM el 2009. He d'admetre, però, que la meva cerca no va ser completa, de la qual cosa m'ha fet adonar un comentari d'Antonio Luis Pérez Abela, Cap de la Unitat de Raquis de l'Hospital Universitari Virgen de las Nieves de Granada, qui m'ha facilitat l'enllaç a la publicació d'una revisió sistemàtica i meta-anàlisi, "Comparing Percutaneous Vertebroplasty and Conservative Therapy for Treating Osteoporotic Compression Fractures in the Thoracic and Lumbar Spine: A Systematic Review and Meta-Analysis" publicat a The Journal of Bone and Joint Surgery el 2016, en el qual es demostra que, fins a un any després de la intervenció, la vertebroplàstia redueix el dolor en comparació amb el tractament conservador, en pacients amb fractura vertebral d'origen osteoporòtic amb compressió.

Vertebroplàsties i artroscòpies de genoll: dues intervencions qüestionades per l’evidència

@varelalaf

La mesura de l’efectivitat clínica de les intervencions quirúrgiques, malauradament, no és un fet massa freqüent. En aquest terreny, el disseny d’assaigs clínics elaborats amb rigor i ben executats té les seves complexitats, especialment quan el grup control és sotmès a cirurgia falsa (sham surgery). Per aquest motiu, val la pena difondre les conclusions d’estudis consistents que desperten dubtes sobre l’efectivitat de decisions que cada any fan passar pels quiròfans a milers de ciutadans, els quals han d’acceptar els riscos, no menystenibles, inherents a l’intervencionisme quirúrgic. En aquesta direcció, no fa massa vaig comentar els pobres resultats que un assaig clínic havia demostrat per a les angioplàsties coronàries amb col·locació de stents en pacients amb angina estable i, en la mateixa línia, avui he seleccionat dos assaigs clínics relacionats amb intervencions ortopèdiques.

Assaig del paracaigudes: a propòsit de les artroplàsties de genoll

El concepte "assaig del paracaigudes" s'ha adoptat per visualitzar que quan un tractament és realment efectiu potser no cal invertir diners a demostrar el que tothom sap, de la mateixa manera que a ningú se li acudiria fer un assaig sobre l'eficàcia dels paracaigudes. The New England Journal of Medicine ha publicat un assaig clínic (Skou 2015) que avalua l'efectivitat clínica de les artroplàsties de genoll, i l'editorialista de la revista es pregunta: Calia fer-lo? Els recanvis dels genolls artròsics són un dels avenços més significatius de la medicina moderna. Tothom sap que moltes persones grans que abans no podien sortir de casa, invalidades pel dolor, ara no només surten cada dia a la plaça, sinó que quan poden se'n van de creuer. Vist així, no és aquest un "assaig del paracaigudes"? Un malbaratament?

L'assaig clínic de Skou va partir d'un grup de 100 pacients amb artrosi simptomàtica del genoll, la meitat dels quals van ser intervinguts de recanvi total de l'articulació amb rehabilitació posterior durant un any, mentre que l'altra meitat van seguir un tractament no quirúrgic, també de dotze mesos, a base de fisioteràpia, dieta, plantilles i analgèsics. Com era d'esperar, els resultats van ser clarament favorables a la cirurgia, però la sorpresa del treball, almenys per a mi, va ser que en el grup de teràpia mèdica, el 68% dels pacients van reduir el dolor, enfront del 85% dels intervinguts. Per altra banda, com és natural, en el grup quirúrgic hi va haver algunes complicacions: tres trombosis de venes profundes, una infecció de ferida, una fractura supracondílea i tres episodis de rigidesa articular que van requerir manipulació amb anestèsia.

Unitats de Gestió Clínica: confiï en nosaltres, ens ocuparem de tot

Michael Porter, en el seu llibre "Redefining Healthcare", aporta les bases de la cadena de valor d'un procés clínic. Ell ens ve a dir: no s'amoïnin tant per les guies de pràctica clínica, esforcin-se, en canvi, a compartir amb els pacients els objectius de salut que raonablement esperen aconseguir, aclareixin bé quina part dels resultats dependrà del propi pacient i quina dels professionals implicats. Després preocupin-se a mesurar els resultats aconseguits, a saber què els ha costat obtenir-los i competeixin en el mercat sanitari amb aquests valors a la mà. 

Que les dificultats pròpies del procés clínic no ens facin perdre el nord: l'efectivitat clínica és l'únic objectiu

La sobrietat de la medicina necessària

El post de dilluns passat l'obria amb la campanya "Too much medicine" del British Medical Journal i en aquest vull fer esment de la iniciativa "Less is more" de "JAMA Internal Medicine" (abans "Archives") que va començar a l'abril de 2010 amb la finalitat d'estar atents als efectes secundaris de proves diagnòstiques i tractaments dels quals, d'entrada, no s'espera que aportin valor.

Per començar, vegi's el contingut d'una carta d'una pacient publicada en aquesta secció:

Quan una pacient tria d'acord amb el seu propi criteri

Anna Petroni, una dona de 77 anys, que en du més de 30 amb esclerosi múltiple, ha escrit unes reflexions que “JAMA Internal Medicine” ha publicat a la secció “Less is more”. En ella, la pacient explica que per moure's per casa fa servir caminadors i que va a comprar amb cotxet elèctric, però el seu punt més feble han acabat sent els peus, dels quals ha de tenir molta cura per evitar callositats i abscessos. Un cirurgià ortopèdic li va aconsellar que si s'avenia a una intervenció per estirar el tendó d'Aquil·les, els seus problemes s'alleugeririen. D'entrada n'era contrària perquè sabia que la inactivitat pròpia del període postoperatori li podia provocar enduriment de les cames, i a més hi tenia mala circulació i això podia comportar complicacions. Tampoc era un assumpte menor patir d'insuficiència mitral, arítmies i hipertensió.

Amb aquestes tribulacions, la senyora Petroni va accedir a tornar a la visita del cirurgià on va saber que per a cadascun dels turmells (les operacions es farien per separat) hauria d'estar ingressada tres dies, fer dues setmanes de rehabilitació i portar un calçat especial durant sis setmanes. També va ser advertida que, degut a l'artritis, convindria programar el recanvi dels dos genolls, si volia evitar haver d'anar ben aviat amb el cotxet elèctric a tothora. Després de 15 radiografies, el cirurgià va enviar la pacient a recepció per programar la primera de les intervencions, però un cop allà la senyora Petroni li va dir a la recepcionista que s'ho havia de pensar. “Estava tan sorpresa” afirma a l'escrit “El cirurgià ortopedista em va dir que havia de passar per quatre procediments quirúrgics, però no em va demanar la meva història clínica cardíaca, ni em va preguntar com em sentia. Aquell metge només estava per revisar-me els tendons.

Al voltant d'un mes més tard, la senyora Petroni va rebre una trucada de la recepcionista, però ella li va respondre que havia decidit no seguir endavant amb allò. “Quan senti que ja no puc més potser ho reconsidero, fins llavors viuré amb la poca mobilitat que em queda”.