Quan deixarem de finançar la no qualitat?

Jordi Varela

Editor

El nou lliurament de l’atles VPM de qualitat de l’atenció hospitalària de desembre de 2021, elaborat amb CMBD del 2018, analitza la mortalitat de tretze processos clínics aguts, i ho fa amb un gran desplegament de recursos comunicatius mitjançant mapes interactius de variabilitat i fitxes específiques de perfils i projeccions temporals de cada hospital.

Es pot incentivar el valor de la pràctica clínica?

Jordi Varela

Editor

Quan les persones immobilistes volen aigualir un projecte innovador acostumen a menystenir-lo amb frases com: “El paper ho aguanta tot” i, de fet, si parlem de variacions de la pràctica clínica, se’ls hauria de donar la raó, especialment si ens fixem en l’escàs impacte que Darmouth Atlas, després de 50 anys, ha tingut en la millora del sistema sanitari nord-americà. John Wennberg, el seu creador, va tenir la idea de publicar mapes de taxes poblacionals de freqüentació als serveis sanitaris, amb la creença que si els professionals i els governants s'adonaven dels enormes desequilibris que aquests mapes mostraven, això els esperonaria a posar en marxa mesures per reduir-los, però la realitat sembla poc impressionable per epidemiòlegs ben intencionats.

És possible avaluar els resultats de la integració de serveis?

Jordi Varela
Editor

La integració de serveis és una estratègia imprescindible per afrontar els reptes que plantegen les persones amb necessitats socials i sanitàries complexes, però els marcs avaluatius estan encallats en el mesurament de l'activitat dels serveis fragmentats i, amb això, no hi ha manera de saber si les noves experiències integradores que sovintegen pel territori estan obtenint els resultats desitjats. En aquesta línia, la Central de Resultats d'AQuAS, en el seu informe d'atenció primària, ofereix tres indicadors que, d'entrada, podrien donar una visió ràpida dels efectes immediats d'una acció integradora: a) si es redueixen les hospitalitzacions potencialment evitables, b) si baixa el nombre de persones polimedicades en excés i c) si augmenta el nombre de persones grans ateses per programes d'atenció domiciliària dels equips d'atenció primària. Es tracta d'un marc avaluatiu interessant, però clarament escàs, ja que no analitza molts dels aspectes que realment preocupen a les persones més necessitades de serveis integrats, és a dir, els pacients que pateixen malalties cròniques, les persones grans fràgils que viuen soles, els pacients amb trastorns mentals i les persones discapacitades.

Gestió poblacional de la salut: el marc necessari per avançar en la integració sociosanitària i una formidable porta al futur

Josep M. Picas
Argumentum ad judicium

L'interès per trobar models formalitzats de sistemes integrats de salut té un llarg recorregut que probablement es va iniciar amb la conceptualització, als Estats Units, de les health maintenance organizations (HMO), la més coneguda de les quals és Kaiser Permanente, amb un model i uns resultats excel·lents que han anat millorant fins als nostres dies i en què destaquen la potenciació de l’atenció primària, els nous rols d'infermeria i de professionals de suport, els potents sistemes d'informació i el pagament capitatiu.

Les recomanacions d'Eric Topol per a la transformació digital de l'NHS

Tino Martí

Ex Machina

 

Eric Topol és un dels pensadors més destacats de la transformació digital dels serveis de salut. Al llarg dels darrers anys, Avenços en Gestió Clínica ha revisat i comentat les seves principals obres:   

• The Creative Destruction of Medicine. How the digital revolution will create better health care (2012)
• The patient will see you now. The future of medicine is in your hands (2015)
• Deep Medicine. How artificial intelligence can make healthcare human again (2019)

El 2017, Jeremy Hunt, aleshores secretari d'Estat per a Atenció Sanitària i Social del Regne Unit, va encarregar a Eric Topol una revisió independent sobre com impactaran les tecnologies digitals aplicades a la salut en els rols professionals i quines conseqüències tindrà en termes de desenvolupament de competències digitals a l'NHS. La tasca portada a terme, mitjançant la constitució d'una junta de revisió i tres panels d'experts en genòmica, salut digital i intel·ligència artificial i robòtica, es va materialitzar en The Topol Review. Preparing the healthcare workforce to deliver the digital future que va veure la llum el febrer de 2019. 

El decàleg de Baker per a les organitzacions sanitàries d'alt rendiment

Els americans creuen fermament que la competitivitat és l’essència de l’activitat humana, la qual cosa els ha convertit en la primera potència mundial, amb el permís de la Xina. Aquest principi, però, no els ha funcionat quan l’han aplicat, sense pal·liatius, al seu sistema sanitari, el qual està donant signes clars de baix rendiment: és molt car, és inequitatiu i està tenint mals resultats. Per aquest motiu, algunes organitzacions sanitàries públiques com la Veterans Affairs i Medicare, o privades, com Mayo Clinic, Cleveland Clinic o Kaiser Permanente, estan intentant posar-hi seny, tot analitzant quines són les claus per millorar el rendiment del sistema.

Una mirada al futur dels metges joves en el nostre sistema sanitari

Nota dels editors: Aquest post va ser publicat el 28 de febrer, però degut a l'avenç de l'epidèmia que es vivia en aquell moment, creiem que no va merèixer l'atenció habitual dels nostres lectors, per la qual cosa hem decidit donar-li una segona oportunitat.

El juny de 1994 es va estrenar El Rey León als Estats Units. Aprofitant que fa poc es van entregar els Oscar i, d'altra banda, va tenir lloc l'examen MIR, em va venir al cap el fil conductor de la pel·lícula El Rey León i la seva història sobre el cicle de la vida. Cada MIR viu a la seva manera un cicle de la vida des que comença a opositar a una plaça, sent un embrió d'especialista, fins que l'aconsegueix com a cadell i, finalment, quan dona fruit, esdevé un lleó adult amb responsabilitats d'especialista i s'insereix en el món laboral-professional.

Integració de serveis o serveis centrats en la persona?

A la 6ª Jornada "Right Care" de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària vam tenir l'oportunitat d'escoltar Don Redding, directiu de National Voices del National Health Service anglès i reconegut defensor de la implicació de les persones en els seus propis processos clínics. Redding va dir que la integració de serveis no té cap sentit si es planteja només com un exercici de racionalització de recursos. Per contra, ell defensa que la coordinació s'ha de concebre a partir de les necessitats específiques de cada persona, comptant que cadascú pot implicar-se en el seu propi pla de serveis de comú acord amb uns professionals propers i que treballen en equip per aconseguir uns resultats percebuts com a valuosos pels propis pacients.

La medicina de família atrapada en una pràctica massa individualista

Un 88% de la demanda assistencial requereix algun tipus de coordinació 

Si donem un cop d’ull a les memòries dels centres d’atenció primària veurem que totes donen molta importància a la quantitat de visites, especialment dels metges de família, en el sentit que a més visites menys esperes. Descontent amb això, he punxat el document d’atenció primària de la Central de Resultats de l’AQuAS, un dels sistemes d’avaluació més avançat del món, i hi he observat que, a més a més de l’eficiència, s’hi recullen dades d’efectivitat, de qualitat, de pràctiques de valor i de desenvolupament de tecnologies de la informació. Menció a part mereixen els indicadors d’adequació, ja que són els únics que, ni que sigui de manera indirecta, donen una estimació del treball col·laboratiu dels equips d’atenció primària, en el benentès que si els ingressos evitables i el nombre de malalts polimedicats estan en quotes baixes, deu ser un senyal que en aquell equip hi ha alguna forma de model integrat de la feina clínica.

Invertir en atenció primària i en serveis comunitaris: una estratègia d'alt valor

Els experts avisen, ja fa temps, que invertir en atenció primària és beneficiós per a la salut de les comunitats, però els sistemes sanitaris estan molt pressionats per reduir llistes d'espera quirúrgiques i per les novetats farmacològiques i tecnològiques, sempre més vistoses, i això fa que l'atenció primària cada cop disposi d'una part més petita del pastís pressupostari. Per redreçar la situació, el NHS britànic va a la cerca de crear un clima favorable a obtenir més fons per a l'atenció primària i els serveis comunitaris, amb la promesa que aquests diners reduiran la despesa hospitalària (the magic bullet) i, per aquest motiu, Nuffield Trust a "Shifting the balance of care. Great expectations" avalua 27 projectes anglesos sustentats per la "triple aim", iniciatives totes elles que pretenen el triple objectiu de millorar la salut de les seves poblacions, augmentar la qualitat del servei i reduir costos. El problema rau, com ha demostrat l'estudi, que molts d'aquests projectes, malgrat que disminueixin ingressos hospitalaris innecessàries i evitin visites a urgències, degut a les tensions incrementalistes a que es veuen sotmesos els hospitals, no aconsegueixen demostrar que són capaços de generar estalvis reals.

Medicina realista a l'escocesa

A la Conferència "Preventing Overdiagnosis" del passat setembre a Barcelona, vaig tenir ocasió de sentir la presentació que la Dra. Catherine Calderwood, Chief Medical Officer for Scotland, feia del programa Realistic Medicine que promou el National Health Service a Escòcia. Em va semblar una proposta que contenia molts elements de reflexió per als clínics i la vaig guardar a la carpeta de posts en espera.

El realisme a la medicina

Segons els experts escocesos: "Quan els metges estan malalts, generalment opten per tractaments més lleugers dels que ells mateixos recepten als seus pacients. Aquest fet -afirmen- és un senyal que en els esforços per proporcionar alleujament de la discapacitat, la malaltia i la mort, la medicina moderna està tenint tendència a l'excés i, com a conseqüència, s'estan detectant moltes actuacions que no ofereixen un balanç favorable quan es comparen beneficis i danys. Per aquest motiu -diuen els experts escocesos- cal dirigir els esforços a reduir el malbaratament i a fomentar les pràctiques clíniques de valor." En un altra apartat, el document destaca que, en molts casos, la tossuderia de voler aplicar guies de pràctica clínica a pacients amb multicronicitats o a persones fràgils pot conduir a actuacions desproporcionades.

8 propostes de futur per a l'atenció primària

L'atenció primària és la clau per a la bona marxa del sistema sanitari i per això cal promocionar-la, protegir-la, millorar-la i, sobretot, invertir-hi. Molts països estan immersos en processos renovadors de la seva atenció primària i, per això, cal estar atents a les aportacions que ens arriben, especialment les del Regne Unit, on l'atenció primària és molt semblant a la nostra. En un post anterior ja vaig analitzar un document del Royal College of General Practitioners que oferia una visió del paper dels metges de família el 2022 i, en aquest mateixa direcció, tinc a les mans un informe d'un comitè d'experts del National Health Service (Primary Care Workforce Commission) que ha elaborat un conjunt de propostes de reformes per reforçar el futur de l'atenció primària, més ampli que l'anterior, que es limitava a una visió corporativa.

Què volen els pacients crònics?

La fragmentació de serveis és una desgràcia per als pacients crònics complexos, per a les persones amb necessitats sanitàries i socials combinades, per a les persones fràgils i, en resum, per a la gent gran en general. Per aquest motiu la majoria dels governs estan immersos en iniciatives d'integració de serveis, però els avenços són lents i els resultats decebedors perquè els sistemes estan massa fragmentats: en pressupostos, en drets d'accés, en circuits, en cultures professionals, en institucions, en proveïdors públics i privats, etc. Malgrat això, els anglesos s'han proposat la fusió de serveis per al 2020, i com que reconeixen que, tal com estan les coses, oferir una atenció centrada en les persones serà un procés feixuc, l'estiu de 2013 van posar en marxa un projecte, "People helping people", ambiciós en visió però modest en metodologia i pressupost (3,1 milions de lliures per als exercicis 2015/2016).

En què consisteix "People helping people"?

El programa està actuant a 25 àrees pilot que s'han ofert per provar (com el seu dia es va fer a Torbay) diferents maneres de coordinar i d'integrar serveis amb la finalitat de promoure l'atenció centrada en el pacient, per a la qual cosa compten amb un l'únic objectiu operatiu d'elaborar, per part de tots els actors, plans individualitzats que s'adaptin a les necessitats particulars i a les maneres de ser i de viure de cada persona. Pel que fa a la metodologia, el projecte ha adoptat "triple aim" (Institute for Healthcare Improvement) que desplega els següents principis: a) millorar l'experiència dels pacients, b) millorar la salut i el benestar de la població, i c) reduir el malbaratament i, per tant, el cost per càpita.

El valor com objecte de compra de serveis, una novetat al NHS

Could u make it? http://t.co/pWTdWjR3Cf @gesclinvarela @crouren

— Marco Inzitari (@marcoinzi) junio 24, 2015

El 29 de novembre de 2013, ara fa gairebé dos anys, gràcies a un tweet del Dr. Josep Vidal-Alaball, em vaig fer ressò de la iniciativa del National Health Service anglès de desenvolupar un model per comprar serveis d'acord amb el valor que aporten a la salud de les persones, i acabava presagiant que els costaria molt passar de la teoria a la pràctica. Però es veu que són tossuts i, ara, un tweet del Dr. Marco Inzitari ens condueix a la pàgina web de "Right Care" NHS on Matthew Cripps, National Director for the NHS Right Care, explica en un video el programa 2015-2019 per implementar un model de compra de serveis amb criteri d'efectivitat clínica, comptant amb el suport de 211 grups clínics de compra (Clinical Commissioning Groups).

Personal Health Budgets (PHB): una innovació disruptiva

Read about peoples experiences of having a #personalhealthbudget, by checking out our newly updated website - http://t.co/FFAaiOAqOs

— peoplehub (@People_Hub) junio 1, 2015

El mes d'abril de 2014, el National Health Service anglès va posar en marxa el projecte "Personal Health Budget (PHB)" (veure posts 14/7/14 i 21/7/14 d'aquest mateix blog), mitjançant el qual les persones amb necessitats sanitàries i socials de llarga evolució tenen la capacitat d'acordar amb els equips professionals de la seva localitat (serveis socials, atenció primària i administradors del NHS) la disposició d'una partida de diners que els haurà de permetre aconseguir els objectius del pla terapèutic individualitzat prèviament acordat.

Un any després, "Peoplehub" ha editat el tweet que ens condueix a un video d'una trobada de pacients beneficiaris d'un PHB. "Peoplehub" és una associació que treballa amb persones amb cronicitats complexes i incapacitats diverses perquè tinguin l'oportunitat de responsabilitzar-se de les decisions que en matèria de salut i benestar els afecten. Per ells PHB és un instrument poderós per aconseguir els seus objectius.

Més sobre pressupostos individualitzats de salut al Regne Unit

Degut a l'oportunitat del tema, en aquest segon post sobre el programa pilot britànic Personal Health Budget (PHB), vull ampliar tres qüestions: a) com s'aborda el procés PHB, b) què n'opinen els professionals, i c) il·lustrar una altra història real (al primer post PHB ja vaig parlar del cas de Roger, un pacient amb MPOC):

Els 7 passos del procés PHB (segons Nuffield Trust) són:

1. Valoració de les necessitats de la persona candidata a entrar en programa.
2. Elaboració d'un pressupost indicatiu.
3. Identificació (d'acord amb l'equip professional) d'objectius personals en salut i benestar. 
4. Elaboració i aprovació del pla personalitzat (no hi ha cap més exigència que la confiança).
5. Disponibilitat flexible dels diner: directe de butxaca, amb intermediaris o amb pagament de serveis.
6. Posta en marxa dels serveis i suports necessaris.
7. Avaluació, com a mínim, un cop a l'any.

Pressupostos individualitzats de salut: bons inicis al Regne Unit

Dues terceres parts de les urgències hospitalàries corresponen a descompensacions de pacients crònics, per aquest motiu el sistema sanitari és el primer interessat a ajudar a les persones que pateixen malalties cròniques a que tinguin cura d'elles mateixes i aprenguin a disminuir la seva freqüentació als hospitals. Sabent que això no es pot receptar, els anglesos han desenvolupat un sistema d'auto-responsabilització pressupostària que, per entendre-ho ràpid, vindria a ser l'extensió del pla d'ajuda a les dependències, amb acords d'objectius de salut.

L'any 2009 el National Health Service va posar en marxa el programa pilot Personal Health Budget (PHB) a 70 localitats i, després d'una avaluació, aquest mes d'abril ha fet extensiu PHB a tota la població, d'acord amb els següents principis: Les persones amb necessitats d'atencions sanitàries i socials de llarga evolució acorden amb els equips professionals de la seva localitat (serveis socials, atenció primària i administradors del NHS) la disposició d'una partida de diners que els haurà de permetre aconseguir els objectius del pla terapèutic individualitzat prèviament acordat.

El propòsit de PHB és que les persones amb pluripatologies, o amb malalties invalidants o degeneratives, tinguin les seves opcions de compra de serveis propers com suport social, psicològic o fisioteràpia. En canvi, els serveis d'atenció primària, farmàcia i hospitals queden exclosos. Les xifres del projecte encara no estan publicades, o almenys encara no les tinc, però les primeres avaluacions que ens ofereix Nuffield Trust són positives en termes, sobretot, de qualitat de vida. Els aspectes econòmics de l'avaluació són més controvertits ja que és molt difícil recollir, a la curta, els estalvis dels serveis hospitalaris inapropiats que s'han reduït gràcies a PHB.

NHS: sortir de les retallades sense perdre plomes?

With the NHS facing a funding gap of up to £2bn, see our report http://t.co/q43ebqgXzx & hear @profchrisham @BBCNews http://t.co/iKyYxidoj2
— The King's Fund (@TheKingsFund) junio 18, 2014

King's Fund ha publicat el document: "The NHS productivity challenge. Experience from the front line", del qual en parla Chris Ham, Director de la Institució, a l'entrevista que li van fer a les notícies de la BBC. L'assumpte és que es preveu que, per a aquest exercici, el NHS pot arribar a una desviació pressupostària de 2 bilions de lliures, i hi ha el risc, si el govern no és capaç d'injectar-hi més recursos, que els hospitals es quedin, a curt termini, sense els diners imprescindibles per continuar oferint els seus serveis.

Lideratge: dificultats i reptes

Els gerents dels consorcis del National Health Service semblen ara una espècie en extinció, diuen els de King's Fund. Els polítics els han exigit retallades, i ells han patit de valent per aconseguir que els seus centres mantinguin els nivells assistencials requerits. La conseqüència: un degoteig de gerents de primer nivell que han anat desapareixent del sistema públic.

En el primer dels documents de referència, aquell que té per subtítol "No més herois" (el de color verd) es descriu l'estil del que hauria de ser un nou lideratge, més enllà de l'acompliment preceptiu dels objectius marcats pels dels de dalt. Els gerents, es diu en el text, de cara endins són essencials per aconseguir que metges, infermeres i altres professionals sanitaris puguin fer la seva feina amb qualitat. El nou lideratge ja no hauria de correspondre només al gerent, l'heroïcitat ja no té sentit. Per això ara cal que hi hagi líders estesos per tota l'organització, líders que estiguin presents a tots els racons de tots els pocessos i que, sobretot, sàpiguen implicar els professionals en la gestió dels recursos, però també que afavoreixin la participació dels pacients en les decisions que els afecten.

Ajustar els contractes al valor que aporten els serveis

'Commissioning for value'bona iniciativa del NHS per identificar els millors programes d millora de la salut http://t.co/7whaXuF2d4
— Dr J Vidal-Alabll (@jvalaball) noviembre 22, 2013

El Dr Josep Vidal Alaball és un metge de família format a la Gran Bretanya i apassionat per la salut pública i comunitària. És un tuitaire compulsiu, molt actiu en temes d'innovació.

El link del tweet del Dr. Vidal Alaball ens dirigeix a la pàgina web del National Health Service anglès anomenada "Right Care", on s'afirma que l'objectiu del sistema sanitari és aportar més valor a la salut de les persones i, d'acord amb aquest enunciat, proposa que els contractes de serveis s'ajustin en funció d'aquest valor (Commissioning for value). I per deixar-ho clar, els del NHS adopten la definició de valor de Michael Porter: resultats clínics en relació als costos.