La innovació sempre topa amb l'ordre establert

Jordi Varela
Editor

James Lind, un metge escocès del segle XVIII enrolat en un vaixell de l’armada britànica, tenia entre cella i cella descobrir un tractament efectiu per a l’escorbut, una malaltia provocada pel dèficit de vitamina C, que delmava les tripulacions des de l’antiguitat i es va fer tristament famosa entre els mariners de les nombroses expedicions que anaven i venien pels oceans en temps de descobertes i conquestes. Per aconseguir el seu objectiu, Lind va elaborar un disseny d’assaig clínic encomiable, probablement el primer de la història de la medicina. Va seleccionar diversos mariners malalts d’escorbut i, de manera controlada i per parelles, els va sotmetre a diversos tractaments: aigua de mar, vinagre, nou moscada, cítrics, etc. Amb aquesta senzilla metodologia prospectiva, Lind va observar que els pacients que prenien cítrics sanaven, mentre que els altres no. Va publicar el seu treball el 1753, en un document on explicava quina havia de ser la prevenció i el tractament de l’escorbut, però ningú li va fer cas, i no va ser fins quaranta dos anys i cent mil morts més tard, que l’armada britànica no va adoptar les recomanacions de Lind. 

Humanisme i raonament enfront de la medicina de manual

Soledad Delgado
Vel de flor

De criadores a soleres

Amb l'arribada de la tardor, els camps de la meva terra s'omplen d'olor de most. Acabat d'extreure del raïm premsat, fermenta i després passa a botes de roure americà per a la criança. Les botes s'apilen en tres altures. De la inferior, la "solera", se n'extreu un terç del contingut per a consum. Aquesta part s'omple amb vi de l'altura intermèdia, la "1a criadora", i es fa el mateix amb aquesta, que rep vi de l'altura superior, la "2a criadora". Aquesta és la que rep el most fresc, ple de vida i potencial per desenvolupar. Aquest vi, encara jove, es va barrejant durant la criança amb vi ja madur, del qual adquireix algunes característiques i que refresca al seu torn amb l'aportació d'aromes i sabors nous, de manera que tots dos s'enriqueixen mútuament, abrigats per la capa de llevat que impulsa la criança biològica.

“Make Evidence Based Medicine Great Again!”

Cristina Roure
Pantone 

“Make Evidence Based Medicine Great Again!” és el provocador títol d'una conferència que el Dr. Domenico Pagano va pronunciar en el 56è Congrés de la Societat Americana de Cirurgia Cardiotoràcica reivindicant la necessitat de restaurar el professionalisme, la integritat i la confiança en les dades o “proves” en medicina. La conferència és llarga, dura 55 minuts, però Pagano hi fa una brillant exposició sobre la creixent manipulació que ens ha conduït al fangar en què habita actualment la medicina basada en l'evidència (MBE).

Disminuir les pràctiques sense valor: les tres E

Xavier Bayona
Gota a gota

La reflexió sobre augmentar el valor de la pràctica clínica és una constant en aquest blog. En concret, i molt resumidament, tenim dues estratègies: potenciar pràctiques contrastades que han demostrat valor afegit i desestimar aquelles que no n'aporten.

Pla de cinc punts per augmentar el valor de la pràctica clínica

Jordi Varela
Editor

En un recent article publicat a Medicina Clínica, "Cinco recomendaciones para aumentar el valor de la práctica clínica" vaig proposar un pla amb la vista posada en una pràctica clínica més valuosa i, donada l'actualitat del tema, em permeto reproduir-lo en part en aquest post. Cal destacar que aquest pla no admet ni proves pilot ni mitges tintes, sinó que hauria d'executar-se amb una perspectiva de canvi organitzacional en profunditat, amb l'objectiu de generar un perfil institucional de valor i excel·lència.

Incertesa i urgència, mals companys de viatge en temps de pandèmia

Passats a penes dos mesos des dels pitjors moments de la pandèmia, ja semblen llunyans els escenaris de desesperació en què actualitzàvem al minut els protocols de tractament basant-nos en l'última sèrie de pacients, l'última anècdota o l'últim informe preliminar publicat sense avaluació d'experts, o simplement en les darreres opinions compartides a les xarxes socials. Quedaven enrere els temps en què els resultats d'una sèrie només eren un punt de partida per dissenyar un estudi que conduís a respostes definitives a les nostres preguntes. I és que, en temps de pandèmia, una sèrie de pacients convertia un tractament en el nou gold standard.

La mala ciència, nous capítols

El mes de maig de l’any passat vaig comentar un treball de Paul Glasziou i Iain Chalmers que concloïa que, tenint en compte les carències metodològiques, els estudis no publicats i els mal explicats, el malbaratament de la recerca biomèdica podia ser de l’ordre del 85%. És a dir, segons aquests autors, només el 15% del que s’investiga arriba als clínics en condicions de qualitat i de comunicació apropiada. Una mica més d’un anys després, disposo d'altres fonts que insisteixen a dir que la recerca biomèdica, en termes generals, no dona senyals de recuperació i, per fer-ho entenedor, seguiré el mateix esquema que vaig fer servir en el post que he citat.

Un nou estudi detecta 396 pràctiques clíniques que s'haurien de revertir

Una reversió mèdica és la necessitat d’aturar una activitat clínica degut a que un estudi ben fet demostra que en el món real no es compleixen els resultats desitjats, o que els efectes adversos no compensen els beneficis. En una revisió anterior (2013) de més de 2.000 articles del NEJM, Vinay Prasad i el seu equip ja van descobrir 146 pràctiques clíniques que haurien de ser revertides i, donada la transcendència de la troballa, els de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària vam invitar Vinay Prasad perquè ens ho expliqués en directe, cosa que va fer el 18 de març de 2018 (a l’enllaç poden veure el vídeo de la conferència).

Per una medicina més conservadora

@varelalaf

La setmana passada vaig parlar de la influència del machine learning sobre la pràctica clínica, una dinàmica carregada de clarobscurs i, per aquest motiu, crec que val la pena avui fer-se ressò del manifest “The case for being a medical conservative” escrit per quatre metges: John Mandrola (cardiòleg), Adam Cifu (internista), Vinay Prasad (onco-hematòleg) i Andrew Foy (cardiòleg). Els autors aclareixen que el seu manifest no té res a veure amb la política, sinó que, donat l’enlluernament de la tecnologia, i la pressió del consumisme, es veuen forçats a abraçar el conservadorisme, una manera de dir prou quan ningú està disposat a fer-ho.

Més sobre reversió mèdica, a propòsit del càncer de tiroides i del melanoma

@varelalaf

Segons Vinay Prasad, la reversió mèdica és la necessitat d’aturar una activitat clínica degut a que un estudi ben fet, normalment un assaig clínic amb indicadors finalistes, demostra que en la realitat no es compleixen els resultats desitjats, o que els efectes adversos no compensen els seus beneficis. Prasad afirma que la necessitat de reversió és transversal i afecta a totes les especialitats i, per defensar aquesta idea, a la seva conferència de Barcelona va oferir tres exemples ben diversos: la cateterització del Swan Ganz, el tractament hormonal per a dones post-menopàusiques i la col·locació de stents coronaris en pacients amb angina estable. Amb l’objectiu de documentar més casuística de necessitat de reversió, jo mateix, en els darrers mesos he escrit sobre les vertebroplàsties, les artroscòpies de genoll, les transfusions sanguínies, les estatines i les endoscòpies digestives, i ara tinc prou dades com per afegir a aquesta llista de reversions, els tractaments del càncer de tiroides i del melanoma.

Què podem fer perquè les guies de pràctica clínica es llegeixin?

Laura Diego Del Río i Pedro Rey

Durant les darreres dècades s'ha produït un augment dramàtic de la informació clínica disponible per als professionals sanitaris i s'han establert documents de referència de best practice en diferents àrees de la medicina. En són un exemple les nombroses guies de pràctica clínica elaborades per multitud d'institucions diferents. Malgrat la gran quantitat de crítiques que han rebut sobre les limitacions que presenten, la seva elaboració s'ha acompanyat d'un gran esforç per establir els estàndards de qualitat i d'una quantiosa publicació de literatura sobre les estratègies d'adopció de guies en la pràctica clínica. Tanmateix, davant tal abundància d'informació hi ha certs dubtes sobre si realment s'arriben a llegir i utilitzar. N'analitzarem les principals raons i veurem què es pot fer per canviar aquesta (manca de) pràctica, sota el prisma de l'economia del comportament.

Vinay Prasad: Per què el 40% de la pràctica clínica és errònia?

El passat 18 de maig, Vinay Prasad va oferir una conferència a Barcelona en el marc de la 5ª Jornada “Right Care” de la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària, en la qual li vam demanar que ens expliqués per què havia confegit (amb Adam Cifu i altres col·laboradors) la llista de 146 pràctiques clíniques que caldria revertir i quins criteris havia emprat.

Recerca en càncer: “Little Science”, “Big Data” o “Big Science”

La durada i els costos dels assaigs clínics dels nous fàrmacs oncològics podrien aparentment ser reduïts, si en comptes de la supervivència s’utilitzen mesures subrogades, com la reducció del tumor o el temps de progressió, però una meta-anàlisi de 146 assaigs clínics de càncer colorectal i 191 de càncer de pulmó va descobrir que només el 10-16% de la supervivència era explicada per les esmentades variables. Una correlació, de totes totes, massa pobra. Per altra banda hi ha la qüestió de la metodologia emprada. Una revisió de 43 estudis va observar que, en el 81% dels casos, els resultats prometedors de la fase II (sense grup control) no aconseguien traslladar-los a la fase III (assaig aleatoritzat a doble cec). Aquesta darrera és una altra troballa gens favorable a les presses amb què molts fàrmacs oncològics són introduïts al mercat. Potser és per aquest motiu que, en una observació de 94 articles sobre el tema, Abola i Prasad, han descobert que, en la meitat d’ells, els redactors havien recorregut a adjectius del tipus: miraculós, revolucionari, innovador, meravellós, transformatiu, etc.

“Little Science”

Les persones afectades de càncers poc freqüents reclamen la bondat de les mesures subrogades i la validesa de la fase II per a l’aprovació dels nous fàrmacs, donat que als seus metges els és impossible aconseguir el nombre suficient de casos per desplegar estudis de supervivència de fase III. La raó que defensen és dramàtica: no tenen temps. Sota aquesta pressió, les agències reguladores es veuen empeses a aprovar nous productes dels quals només se sap que han aconseguit canvis anatomo-patològics esperançadors o reduccions revolucionàries dels marcadors tumorals. Poques pistes, però, sobre toxicitat, afectació de la qualitat de vida, ni lògicament supervivència.

Víctor Montori qualifica aquest fenomen de “Little Science”, en el sentit que avui a la majoria de centres universitaris es fa una recerca incapaç de fer plantejaments vàlids per a aquestes situacions. Valgui com exemple de l’abast del problema una avaluació que mostra que, la majoria dels medicaments oncològics aprovats per l’Agència Europea del Medicament en el període 2009-2013, van obtenir el vist i plau sense evidències suficients, i en els pocs casos que n’hi havia, els seus efectes eren marginals si es comparaven amb els tractaments existents.

“Big Data”

Per alguns, el “Big Data” hauria de ser una solució per als avenços terapèutics de les malalties rares o els càncers poc freqüents, donat que hauria de permetre analitzar munts de dades que farien que el nombre de casos, tot i que insuficients a nivell local, serien notables des d’un àmbit global. Malgrat disposar d’un plantejament metodològic atractiu, el “Big Data” està tenint problemes degut a la mala qualitat de les bases de dades clíniques, cosa que limita, i molt, els seus usos, especialment en avaluacions terapèutiques i anàlisis de causalitat. Com diu Montori: massa sovint el “Big Data” és simplement “not Great Data”.

“Big Science”

Vinay Prasad afirma que les persones amb càncers poc freqüents, o amb malalties rares, mereixen també una recerca de qualitat, és a dir, assaigs clínics en fase III, i per això cal que la ciència doni una resposta cooperativa, en comptes de competitiva. En aquesta línia ell mateix dona un exemple que confirma que això és possible. El càncer adrenocortical té una incidència molt baixa, mala resposta als tractaments i mal pronòstic. Malgrat això, FIRM-ACT va aconseguir elaborar un assaig clínic recol·lectant 304 malalts de 40 hospitals de 12 països diferents. Gràcies a aquesta iniciativa, es van poder provar, per primera vegada, diverses terapèutiques citotòxiques comptant, de manera sòlida, amb la supervivència com a mesura dels resultats.

Per afavorir la “Big Science” enfront de la “Little Science”, continua dient Montori, les institucions haurien de recompensar els científics generosos i col·laboratius que fomenten els projectes compartits entre les diferents comunitats de recerca i de pràctica clínica. Valgui un altre exemple de la importància d’aquesta visió: l’article que explica el descobriment del bosó de Higgs està signat per 5.154 científics. Algú pensa que la troballa s’hauria aconseguit sense haver reunit tant de coneixement?

Els pacients amb càncers poc freqüents haurien de demanar que els investigadors col·laboressin tant com fos necessari per a l’elaboració d’assaigs clínics robustos ben dissenyats, en comptes dels estudis apressats i entusiastes que els ofereixen ara.

Jordi Varela

Editor

Debat sobre el valor de la pràctica clínica i la formació dels metges amb Vinay Prasad

Vinay Prasad (Universitat d’Oregon) i Adam Cifu (Universitat de Chicago), autors de “Ending Medical Reversal: Improving Outcomes, Saving Lives” (Johns Hopkins University Press, 2015), assenyalen 146 pràctiques clíniques que s’haurien de deixar de fer perquè s’ha demostrat que no aconsegueixen allò que prometien. La llista d’aquestes pràctiques afecta tot el ventall de l’activitat sanitària, però, fent-hi una lectura detallada, s’ha observat que hi ha quatre especialitats significades: cardiologia, ginecologia, ortopèdia i medicina familiar. És per aquest motiu que la Secció de Gestió Clínica de la Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS), en la seva Jornada Anual que celebrarà el proper 18 de maig, de comú acord amb l’equip del projecte Essencial d’AQuAS, ha organitzat un debat entre un dels autors del llibre, Vinay Prasad, i representants de les 4 especialitats esmentades: Xavier Viñolas, president de la Societat Catalana de Cardiologia (SCC), Juan José Espinós, ginecòleg de l’Hospital de Sant Pau, Joan Miquel, ortopedista de l’Hospital d’Igualada i Marta Expósito de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC). El debat, que comptarà amb la moderació de Sandra García Armesto, directora del “Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud”, té per objecte, no només conèixer de primera mà el treball de Vinay Prasad, sinó saber també què en pensen d’aquestes pràctiques els especialistes relacionats i quin és l’impacte en el nostre entorn, en tants aspectes diferenciat del d’Estats Units.

Facultats de medicina: reduccionisme versus empirisme

L’afany competitiu ha arribat a les facultats de medicina i ara produeixen fornades de nous metges (potser hauríem de dir metgesses) amb una preparació científica més elevada i amb unes prioritats marcades pel factor d’impacte, la competitivitat per als fons de recerca i, en menor mesura, la pràctica clínica. Els metges joves saben que per lluitar per les places més cobejades hauran de mostrar un currículum farcit de publicacions, mentre que les habilitats clíniques, tot i ser-hi presents, no seran l’element diferencial. El que s’observa, doncs, és que les reformes educatives formen part d’un engranatge molt pressionat per l’èxit acadèmic.

Quins són els objectius dels programes de prevenció del càncer?

Vinay Prasad i Adam Cifu a "Ending Medical Reversal. Improving outcomes. Saving lives" afirmen, amb molt de seny, que per poder interpretar el sentit dels programes de prevenció secundària del càncer, cal preguntar-se sobre tres objectius: 1) haurien de descobrir els càncers abans d’hora, 2) haurien de reduir la mortalitat específica, i 3) haurien de disminuir la mortalitat general.

Els autors diuen que el que realment importa és l’objectiu 3, ja que els dos primers són purament instrumentals. Al cap i a la fi, si una persona sana accepta un cribatge, se suposa que és perquè vol viure més. Malauradament, les dades mostren que els programes preventius (càncer de colon, pròstata, mama, coll de cèrvix i pulmó) obtenen els següents resultats (amb petits matisos entre ells): a) objectiu 1: assolit, b) objectiu 2: feble, i c) objectiu 3: no assolit.