Es pot avaluar el valor de les unitats clíniques?

Jordi Varela

Editor

El 2016 Michael Porter i Thomas Lee van analitzar els indicadors de l'agència de qualitat nord-americana (NQMC-AHRQ) i ho van fer des de la perspectiva de la definició porteriana de valor, i el resultat no podia ser més decebedor, ja que van descobrir que dels 1.958 indicadors documentats, només 139 (el 7%) posaven el focus en els resultats. En aquesta línia, un grup de treball de la Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS) hem elaborat una graella per categoritzar els indicadors  d'acord amb un gradient que comença en el punt més alt per la percepció dels pacients (PREM/PROM), con a gold estàndard, i continua (en descens) per l'efectivitat, la seguretat clínica i l'adequació, per acabar amb els indicadors menys orientats al valor, com són els d'activitat i eficiència, tal com es recull a la taula següent:

Atenció sanitària basada en el valor: què ve després?

Alexandre Lourenço
Lusitania

Han passat més de 15 anys des de la publicació de l'icònic llibre de Michael Porter i Elizabeth Teisberg Redefining HealthCare.

Com a consultor experimentat, Porter va transmetre un missatge simple: atenció sanitària basada en el valor (VBHC, segons les sigles en anglès), un concepte atractiu per als professionals de la salut, els proveïdors i els pagadors. Presentat com una solució a la crisi de l'atenció sanitària als Estats Units, el concepte de valor –la relació entre els resultats i el cost per assolir-los– es va estendre ràpidament per Europa, Amèrica del Sud i Austràlia. Com a beuratge màgic, va proporcionar una cura per a gairebé tots els problemes de salut. Va abordar la fragmentació, la variació, la provisió excessiva d'atenció, la insostenibilitat financera, els errors mèdics, el compromís clínic, la manca de confiança, la desvinculació del pacient, etc.

Estímuls provocadors prediuen el futur

David Font
Per emportar-se a casa

Foto: Alejandro García (EFE)

Rellegeixo un article publicat el 2014 al British Medical Journal, "A Glimpse into the Future: Typical day in the NHS in the year 2050", on Hannah Wilson, una estudiant de l’Imperial College, imagina un sistema sanitari que avalua pacients ingressats a Singapur i a Nova York des de Londres, en el marc d’un hospital global, i que opera pacients amb cirurgians a distància mitjançant robots. El Departament d’Eutanàsia i la Clínica de Genòmica són, per a ella, departaments de l’hospital del 2050. Descriu pacients convençuts de patir dues malalties alhora un cop coneixen la seva seqüència genòmica i pacients “digitalòlics” en un dia que acaba a l’isolation pod amb un virus que està assolint nivells d’epidèmia.

Els serveis mèdics, un anacronisme

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Clayton Christensen diu que si es vol ser eficient cal oferir serveis com més a prop millor d'on es produeix la necessitat. Michael Porter i Thomas Lee, per la seva banda, defensen la creació d'unitats de pràctica integrada (IPU), mentre que els de Corporate Rebels afirmen que els projectes atractius ho són pel compromís dels professionals i no per l'estructura jeràrquica de comandament. Bé doncs, per començar el nou curs, he preparat un post contrari a l'statu quo dels organigrames dels hospitals i, per aquest motiu, he triat aquestes tres referències que, des de diversos punts de vista, apunten contra el centralisme, el corporativisme i la jerarquització que desprenen els serveis mèdics actuals, ancorats en una visió més pròpia del segle passat que de l'exigent complexitat dels problemes de salut d'avui.

El decàleg de Baker per a les organitzacions sanitàries d'alt rendiment

Els americans creuen fermament que la competitivitat és l’essència de l’activitat humana, la qual cosa els ha convertit en la primera potència mundial, amb el permís de la Xina. Aquest principi, però, no els ha funcionat quan l’han aplicat, sense pal·liatius, al seu sistema sanitari, el qual està donant signes clars de baix rendiment: és molt car, és inequitatiu i està tenint mals resultats. Per aquest motiu, algunes organitzacions sanitàries públiques com la Veterans Affairs i Medicare, o privades, com Mayo Clinic, Cleveland Clinic o Kaiser Permanente, estan intentant posar-hi seny, tot analitzant quines són les claus per millorar el rendiment del sistema.

Narrativa, expectatives i resultats rellevants per als pacients

En començar la residència, durant les guàrdies experimentava una certa frustració amb pacients als quals, malgrat haver-los fet una correcta valoració i haver-los diagnosticat una patologia senzilla i tractable, quan eren donats d'alta no estaven gaire satisfets o, fins i tot, una mica disgustats. Al cap del temps vaig identificar que almenys un dels meus errors era l'abordatge dels pacients. Excessivament centrat a diagnosticar una patologia com qui vol encertar una pregunta d'examen, no prestava atenció a allò que portava realment el pacient a visitar-se, la seva preocupació, que no es resolia donant-li simplement un diagnòstic i un tractament. Quan ens toca viure aquestes situacions, ens resulta traumàtic, frustrant i desconcertant. D'altra banda, poden derivar en sobreactuacions que no fan altra cosa que conduir al sobretractament arran de la demanda reiterada del pacient en diferents punts del sistema. Això por ser degut al fet que la solució clínica que oferim no resol altres preocupacions que no han estat identificades en l'entrevista clínica, o al fet que les expectatives del pacient no s'han ajustat a uns resultats realistes i aquestes, per tant, esdevenen inassolibles.

Com elaborar una cadena de valor a partir d’una trajectòria clínica

Les guies de pràctica clínica són documents de suport a les decisions mèdiques en base a l’evidència disponible. Les trajectòries, en canvi, són instruments que, a partir de les guies, defineixen aspectes pràctics com: qui fa què, on ho fa i amb quins recursos. És a dir, la finalitat de les trajectòries és fer rutllar les guies en cada realitat local específica. Per aquest motiu, la confecció d’una trajectòria clínica hauria de ser un procés participat entre tots els implicats: pacients, metges i infermeres especialitzats en el procés específic, metges i infermeres de família, rehabilitadors, treballadores socials, etc. La idea és que tots els professionals actuïn amb unes regles consensuades, factibles i basades en l’evidència i que, a més, el pacient les entengui i les comparteixi. Les trajectòries clíniques redueixen el desordre de la medicina fragmentada i forcen a l’homologació dels processos, però tenen les seves limitacions, especialment quan apareixen les complicacions sanitàries i socials.

Mesurant l'efectivitat i el valor de la pràctica clínica

A les “XIV Jornadas de la Fundación Signo” de la setmana passada, Jens Deerberg-Wittram, Director de Boston Consulting Group, va fer la conferència inaugural “From volume to value”. Es va tractar d'un discurs molt oportú, en un moment en que el control obsessiu de pressupostos i llistes d’espera impedeix a clínics i gestors reflexionar sobre què aporta a la societat tanta activitat assistencial. El concepte de valor expressat per l’orador alemany és molt nou per als directius de la sanitat, els quals tendeixen a entendre l’efectivitat clínica com un concepte retòric més propi d’estudis epidemiològics.

ICIC18: valor, salut poblacional i Atenció Primària

La setmana vinent té lloc a Utrecht, Holanda, l'edició número 18 de la conferència internacional d'Atenció Integrada (ICIC 2018) organitzada per la International Foundation for Integrated Care dirigida per Nick Goodwin. El lema d'aquest any és “Value for People and Populations: Investing in Integrated Care”.

Els eixos temàtics d'aquesta edició són:

• Atenció Integrada basada en valor
• Gestió de salut poblacional
• Implicació i empoderament de persones i comunitats
• Finançament de l'Atenció Integrada
• Poblacions vulnerables i poblacions en risc
• L'Atenció Primària en un sistema integrat

Compartir la taula de les decisions: un pas més en l’experiència del pacient

Durant aquestes festes nadalenques molts de nosaltres hem compartit la taula amb familiars i amics. Us imagineu que ho féssim amb els nostres pacients per decidir què hem d’avaluar de les seves malalties?

Això és el que proposa l’Hospital Karolinska d’Estocolm (Suècia). Tota una revolució en la manera d’entendre el procés assistencial. Per a qui no el conegui, el Karolinska és un dels hospitals universitaris més grans i innovadors d’Europa. Atén un total d’1,5 milions de pacients l’any, amb una infraestructura de construcció recent que allotja 1.600 llits i on treballen 15.800 persones.

Un pla disruptiu per als pacients crònics complexos (1)

Els continguts d'aquest post i del de la propera setmana estan basats en la conferència "Coordinación centrada en el paciente" que vaig fer el 29 de març passat en el "20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria" de Sevilla.

Esgotat el període de les anàlisis i de les proves pilot voluntaristes, el que ara convé és elaborar un pla per aportar valor a l'atenció dels pacients crònics complexos, i per a això s'han de plantejar els factors determinants des d'una nova perspectiva: una visió clínica més centrada en les persones i una metodologia de treball cooperatiu, a més de polítiques més decidides, estratègies hàbils i finançament apropiat.

Visió clínica centrada en les persones

Els metges d'avui, emparats en les guies de pràctica clínica, s'han preparat per exercir una medicina de manual (cookbook medicine). Aquesta formació, fonamentada en la caça de zebres a Texas més que en el raonament clínic sustentat pel teorema de Bayes, incapacita molts metges joves per tenir una visió clínica centrada en les persones. Si es vol aportar valor als pacients crònics complexos, els metges haurien de tornar a l'essència de la seva professió i aprendre a preguntar als pacients com se senten, què els preocupa de veritat i fer l'exercici de demanar-los que repeteixin, amb la seva pròpia veu, què és el que han entès. Segons una enquesta feta a Espanya, l'adherència als tractaments no arriba al 50%, un signe evident de fracàs de la medicina de manual. No hi ha cap dubte que per aconseguir l'efectivitat clínica cal formar millor els metges en entrevista motivacional i en decisions compartides.

Pagar els serveis sanitaris en funció del valor que aporten

El model de finançament pressupostari, propi dels hospitals públics de gestió directa, és garantista del seu compliment de manera que, qualsevol nova acció ha d'anar acompanyada d'una actuació equivalent d'estalvi, però el fenomen del risc zero que porta implícit, resulta letal per als innovadors. El model capitatiu, base del finançament de l'atenció primària, és un pèl més avançat, ja que, en teoria, hauria d'incentivar la salut pública i l'acció comunitària al mateix temps que hauria de desincentivar el consum inapropiat de serveis. A la pràctica, però, qui acaba manant és el rigor del pressupost, això sí, amb un ajust poblacional. Ambdós models, posant el focus en el control del diner, no presten atenció a l'autèntica finalitat dels sistemes sanitaris que no és altra que la millora de la salut dels ciutadans.

Per altra banda, les mútues i la medicina privada estan empantanegades en el pagament per acte assistencial, un model extraordinàriament simple que no fa altra cosa que promoure el consum sanitari sense oferir cap mena d'incentiu a la qualitat del servei. El sistema, en ell mateix, és tan pervers, que quan els proveïdors dels serveis no ho fan prou bé, o quan els resultats clínics no són els que s'esperaven, els plats trencats sempre els paga el finançador, o el propi pacient.

Proximitat versus Qualitat

La proximitat dels serveis sanitaris és un valor molt preuat i molt defensat, no en va han proliferat hospitals comarcals per tot el país com un instrument essencial per a l'equilibri territorial. Els organismes locals i les petites comunitats així ho han entès, i s'han tirat al coll del Conseller que s'ha atrevit a insinuar que potser seria convenient tancar algun servei de baix rendiment. Sembla, doncs, generalment admès, que la proximitat dels serveis és un valor que afavoreix l'accessibilitat de les poblacions disperses i millora l'equitat del sistema. Malgrat això, a ningú se li escapa que, massa sovint, és difícil mantenir la qualitat de certs serveis lluny dels centres de referència.

Aquesta reflexió m'ha vingut al cap després de llegir una nova entrega de Michael Porter i Thomas Lee "Why strategy matters now" al New England Journal of Medicine. Em diran, amb raó, que aquesta font és un pèl forçada per al dilema que he plantejat, sobretot perquè, per sort, els problemes del nostre sistema sanitari estan molt lluny dels del sistema nordamericà, però, en canvi, els he de dir que, després de tornar-la a llegir, m'ha semblat que la recepta dels dos autors de Harvard ens pot ser útil per oferir elements racionals a la controvèrsia al voltant de la proximitat que sempre se'ns presenta massa polititzada.

Mesurar el valor dels fàrmacs contra el cáncer

Els fàrmacs contra el càncer, especialment els pal·liatius, són tòxics, cars i proporcionen beneficis en ocasions exigus, el que fa que sovint es qüestioni el seu valor per al pacient i per a la societat. També és veritat que les millores significatives en la supervivència d'alguns d'ells es veuen amenaçades per la dificultat en l'accés, degut a que el seu cost comença a ser insostenible. 

Tal com els vaig comentar fa alguns mesos, algunes societats científiques, com l'americana ASCO, però també l'europea ESMO i altres organitzacions, estan desenvolupant instruments per quantificar el valor que aporten els fàrmacs contra el càncer. L'objectiu és proporcionar informació exhaustiva clara, i no esbiaixada, per a la presa de decisions governamentals, o de les mútues, sobre l'accés als fàrmacs i sintetitzar, en una única mètrica, el balanç entre la magnitud i rellevància del benefici clínic esperable i el seu cost, és a dir el seu valor. Vegin de què es tracta en aquest vídeo de presentació de l'instrument desenvolupat per l'ESMO: Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS):

Atenció primària: segmentar per reformar?

En un article publicat a Health Affairs, Redesigning Primary Care: A strategic vision to improve value by organizing around patients' needs (veure post comentat), Michael Porter ens invitava a repensar el model organitzatiu de l'atenció primària d'acord amb les necessitats reals de la població.

Seguint els consells porterians, i només per pensar-hi una mica, valgui l'excel·lent Memòria de l'Institut Català de la Salut (ICS) de l'any 2013, amb dades de 288 equips d'atenció primària repartits pel territori, des de petits consultoris locals fins a centres metropolitans amb diverses àrees bàsiques de salut al seu càrrec. A la pàgina 7 del document hi veuran una taula elaborada amb de més de 4 milions de persones ateses (que han anat com a mínim un cop a visitar-se durant l'any). La segmentació d'aquesta població, agrupada amb Clinical Risk Group, mostra que els segments 5, 6 i 7 (diferents intensitats de cronicitats) han representat el 64,5% de les persones que han anat a visitar-se, grup que ha consumit el 88,8% de la farmàcia i ha generat el 74,7% de les hospitalitzacions urgents (d'entre els pacients que ha ingressat dues o més vegades en un any).

Si salten a la pàgina 8 del document veuran un quadre d'activitat que recull informació de més de 36 milions de visites a l'atenció primària de l'ICS, de les quals una mica més de la meitat (52,2%) van ser consultes al metge, i només un 33,5% a la infermera. Mantenint a la retina les dades de la segmentació, fixin-se en les xifres de les activitats que semblarien més apropiades per als pacients crònics: consultes telefòniques, telemàtiques o visites a domicili.

Revisant els clàssics: idees per transformar el sistema sanitari

El grup musical Els Amics de les Arts referint-se a Shakespeare en la seva cançó "A punt Shakespeare" diu: "Com pot ser? Com ho fa? Com un vers que porta escrit 400 anys pot estar parlant clarament de mi? Qui ho sap fer? És humà? Qui té el do?". En sanitat, els autors i els articles clàssics també fa temps que ens inspiren sobre la necessitat de canvi i de com abordar-lo.

Com citava en el meu anterior post, Michael Hammer i James Champy plantejaven, al voltant de 1980, la reenginyeria de processos en les organitzacions perquè "Estem entrant en el segle XXI amb companyies dissenyades al segle XIX per treballar al segle XX; necessitem alguna cosa completament diferent".

Aquests autors introdueixen conceptes totalment aplicables al nostre sistema sanitari. El diagnòstic és senzill i compartit: tenim un sistema dissenyat fa dècades, fragmentat, més orientat a resoldre els processos aguts que la cronicitat, i en el qual els sistemes d'informació són un resultat d'aquesta fragmentació organitzativa, i ajuden poc.

Mesurar resultats en salut continua sent molt complicat

Per poder avaluar les institucions sanitàries en funció del valor que aporten cal mesurar resultats en salut, però els esforços per aconseguir-ho estan donant fruits descoratjadors. Les iniciatives de pagament per objectius van a la deriva en un oceà d'indicadors que no acaben de traduir-se en res massa operatiu. Per posar alguns exemples, als EUA, CMS (Medicare i Medicaid) maneja quasi mil indicadors per promoure nous models de finançament (veure a Health Affairs Blog "The Quality Tower of Babel") i, no tant lluny, al darrer informe de la Central de Resultats de Catalunya (AQuAS) s'hi comptabilitzen més de 300 indicadors. Tot fa pensar que els excessos d'informació no aportaran llum si abans no som capaços d'aclarir què vol dir aportar valor a la salut de les persones i, per fer-ho entenedor, aniria va bé distingir entre dues aproximacions diferents:

Gestió clínica moderna: els fonaments

 
A les darreres dècades, la gestió clínica ha tingut un parell de disrupcions conceptuals que han anat generant interès per l'acte assistencial com objecte d'estudi. La primera d'elles va ser quan, a principis dels 90, Muir Gray, David Sackett i un grup d'epidemiòlegs britànics van baixar l'epidemiologia clínica ds de l'acadèmia a la consulta i van desenvolupar la medicina basada en l'evidència; i la segona va sorgir quan els governs i els professionals sanitaris van ser coneixedors de la capacitat de fer mal que es derivava del treball clínic. L'informe "To err is human" del Institute of Medicine de finals de 1999 va donar el tret de sortida dels programes de seguretat de pacients. Ara, a la segona dècada del segle XXI, a partir d'aquells fonaments (evidència + seguretat), tot l'interès està posat a saber quin valor aporta la pràctica clínica a la salut de les persones.

Les bases conceptuals de la gestió clínica moderna

Els tres pilars de Michael Porter. El veterà professor de Harvard, expert en competitivitat empresarial, va tenir un contacte amb el sistema sanitari i, a partir de les seves pròpies observacions, va escriure un llibre que venia a dir: "Els veig obsessionats per l'eficàcia dels seus actes i en canvi poc centrats per l'efectivitat que es deriva d'ells." De manera sintètica, l'aportació porteriana a la gestió clínica es resumeix en els seus tres pilars: a) definir objectius de salut que siguin valuosos per a cada pacient, b) saber com mesurar el valor salut que s'aporta amb cada activitat clínica, i c) reordenar els serveis assistencials en funció de les necessitats del procés de cada malaltia.

+ llestos + connectats = + efectius

La factoria Michael Porter acaba d'editar un altre document antològic, en aquest cas per a la indústria; i la qüestió que s'hi planteja és cabdal, el de la interconnectivitat dels productes. Segons els autors, el principal valor que les indústries del segle passat transmetien al consumidor era el de la qualitat, o el de la perdurabilitat, o el de les prestacions dels seus productes; però amb la irrupció dels ordinadors, el valor de l'adaptació a les circumstàncies va anar agafant força. Els cotxes híbrids i la robòtica en serien exemples. Però Porter i Heppelmann expliquen que ara els productes, a més de ser intel·ligents, haurien de dur incorporada la interconnectivitat d'origen, i defensen que aquest serà en el futur el valor diferencial per a la competitivitat.

"Els productes intel·ligents i interconnectats -afirmen els autors- canviaran la percepció que els consumidors en tenen, però també ho faran les regles de joc de la competitivitat, i per això la indústria es veurà afectada per aquest nou escenari. La nova onada de les tecnologies de la informació originarà millores disruptives en les capacitats dels productes i de les seves prestacions, la qual cosa es traduirà en canvis radicals en el món de l'economia i en el de les relacions humanes".

I tot això que té a veure amb la gestió clínica? 

Quan vaig llegir el document, em va semblar poc útil per al nostre sector, però un sisè sentit em va aconsellar que el deixés reposar. Porter és Porter, vaig pensar. I quan l'he tornat a llegir, he vist que els tres estadiatges successius del concepte de producte industrial: a) el producte és bo per ell mateix, b) el producte és intel·ligent i s'adapta, i c) el producte és més bo quan més ben interconnectat està; m'han fet pensar que aquesta evolució és la que ha guiat la gestió clínica fins avui, i la que li marcarà el desenvolupament natural a partir d'ara, i per il·lustrar què vull dir, he triat alguns exemples:

a) El producte és bo per ell mateix: un cirurgià satisfet del bon resultat d'una intervenció, un metge de família orgullós d'haver aconseguit el control de l'hemoglobina glicosilada d'un pacient diabètic complex, o una infermera que aplica amb èxit la prevenció de l'úlcera de decúbit en un pacient fràgil enllitat.

b) El producte és intel·ligent i s'adapta: un cirurgià que comparteix amb el pacient els pros i els contres d'una intervenció, un metge de família que està atent a l'impacte emocional de la mort del cònjuge en l'adherència al tractament d'un pacient diabètic, o una infermera que sap aplicar les tècniques pal·liatives de manera proporcionada al grau de patiment d'un pacient en fase final.

c) El producte és més bo quan més ben interconnectat està: un equip multidisciplinar que no només té la capacitat d'elaborar de manera conjunta un pla terapèutic individualitzat d'un pacient amb necessitats sanitàries i socials complexes, sinó que sap aixecar alarmes quan es detecten descompensacions i es torna a reunir tantes vegades com convingui per refer les estratègies d'actuació de manera coordinada.

Segons el meu entendre, la recepta porteriana industrial aplicada a la gestió clínica seria: primer, fer-ho bé; segon, fer-ho adaptat a les necessitats reals; i tercer, tenir capacitat per alinear objectius assistencials i saber-los revisar sempre que calgui. Porter ens torna a marcar, ni que sigui indirectament, el camí de l'excel·lència en la gestió clínica.

Unitats de Gestió Clínica: confiï en nosaltres, ens ocuparem de tot

Michael Porter, en el seu llibre "Redefining Healthcare", aporta les bases de la cadena de valor d'un procés clínic. Ell ens ve a dir: no s'amoïnin tant per les guies de pràctica clínica, esforcin-se, en canvi, a compartir amb els pacients els objectius de salut que raonablement esperen aconseguir, aclareixin bé quina part dels resultats dependrà del propi pacient i quina dels professionals implicats. Després preocupin-se a mesurar els resultats aconseguits, a saber què els ha costat obtenir-los i competeixin en el mercat sanitari amb aquests valors a la mà. 

Que les dificultats pròpies del procés clínic no ens facin perdre el nord: l'efectivitat clínica és l'únic objectiu