dilluns, 30 de setembre de 2013

Atenció sanitària d'alt valor: les propostes de Porter i Lee

Michael Porter, professor de Harvard Business School i Thomas Lee, Director mèdic a Press Ganey, organització orientada a millorar l'experiència sanitària dels pacients, han publicat a HBR Blog Network el treball: "Why health care is stuck and how to fix it". Aquests dos professors, cansats d'analitzar la tossuda (i caòtica) realitat del sistema sanitari americà, han decidit centrar els seus esforços a fer propostes estratègiques per canviar les coses.

¿Com pot ser que si hi ha tanta gent tan bona i tan ben intencionada implicada en la reforma del sistema sanitari americà, no es trobi el desllorigador? Ans al contrari, cada cop fa més l'efecte que les resistències al canvi es reforcen.

Els autors es fan aquesta pregunta retòrica, malgrat que ells, lluny de desencantar-se, continuen insistint en la idea que les solucions només poden ser sistèmiques, ja que és en el model on rauen els problemes.


Les solucions proposades pels autors són incontestables, però no suficients, sense una voluntat genuïna de canvi. Repassem-les: unitats de gestió clínica, mesura de resultats i costos per pacient, canvis en el model de pagament als proveïdors, integració de serveis, promoció de "franquícies" dels serveis que funcionen bé i sistema d'informació facilitador de les reformes. Estaran d'acord amb mi que és un receptari coherent amb el que, almenys en el plànol teòric, tots hi estem d'acord.

Però això no és Amèrica i no es tracta, per tant, d'aplicar-nos la seva medecina, però sí que en canvi em vull fer ressò del punt 4 (integració de serveis) perquè crec que és un punt rellevant, i complex, aquí i allà. Revisant un altre article dels mateixos autors: "The strategy that will fix health care", els he triat 4 conceptes clarividents que crec que haurien de promoure molta més integració de serveis que no pas els tímids intents actuals.

Punt 1. Concentrar volum de casuística en poques localitzacions
Els ciutadans avui està més predisposats que abans a desplaçar-se per cercar qualitat i resultats. Per altra banda, en el món dels proveïdors de serveis, se sap que a partir d'un cert grau de complexitat, la filosofia dels serveis de proximitat és un parany. Malgrat que el pensament tradicional dels hospitals és pretendre resoldre-ho tot, el canvi de mentalitat de la societat és imparable i d'ara endavant els proveïdors només podran oferir els serveis que siguin capaços de demostrar resultats clínics competitius.

Punt 2. Escollir la localització adequada per a cada prestació
De la mateixa manera que els hospitals que no disposen d'intervencionisme vascular no poden admetre pacients amb codi infart, no s'hauria de permetre que es paguessin serveis médico-quirúrgics de mitjana i baixa complexitat a hospitals universitaris, amb la càrrega tarifària i les ineficiències que això porta implícit.

Punt 3. Oferir serveis integrats a diferents localitzacions
El treball cooperatiu en xarxa, avui freqüent, pot portar alguns avantatges, però no ens enganyem, no és integració. Segons els autors de l'article, per poder parlar d'integració cal que hi hagi treball clínic malgrat la llunyania geogràfica, sensació d'equip, rotacions, guies de pràctica clínica úniques, sessions clíniques i molta avaluació per poder corregir i millorar. Per posar un exemple d'integració de servei m'ha vingut al cap el servei de diàlisi de l'Hospital de Puigcerdà que és una extensió de proximitat per a  pacients de la Cerdanya que són portats clínicament pel servei de Nefrologia d'Althaia de Manresa.

Punt 4. Redefinir la cartera de serveis en funció de resultats
Lluitar contra l'statu quo que empeny a preservar tot el que es fa, sobretot en els dos extrems de la complexitat de la casuística:



En el gràfic, d'elaboració pròpia, el punt 1 seria activitat mèdica d'atenció a l'exacerbació aguda de pacients crònics que podria ser susceptible d'acords amb altres dispositius més apropiats. El punt 2 seria activitat quirúrgica de baixa complexitat que es podria resoldre en quiròfans més adequats, tant en circuïts com en recursos. El punt 3 el podria il·lustrar el codi ictus que, en bé dels resultats clínics, ha forçat a molts hospitals a deixar d'atendre aquests pacients i el punt 4 mostraria com el mateix centre que ha perdut el codi ictus, podria lluitar per obtenir un servei de trasplantament que n'absorbiria altres i així podria augmentar casos i millorar resultats.

Sorprèn com, Michael Porter, defensor de la competitivitat, quan valora el sector sanitari matisa: competitivitat en resultats clínics, però no en activitats sanitàries. I el matís no és menystenible.