Assajos aleatoritzats també per a les polítiques públiques

Pedro Rey
Comportament saludable 

Què tenen en comú mesures com la publicació de les calories que contenen els aliments dels restaurants de menjar ràpid, les visites a domicili a persones grans per comprovar la medicació que prenen o les transferències de diners a famílies pobres per donar a llum en hospitals a l'Índia? Totes busquen un objectiu socialment desitjable, totes semblen tenir al darrere una intuïció raonable d'efectes beneficiosos i, a més a més, totes permeten al polític que les decideix mostrar que és actiu, que “fa coses”. Tanmateix, també comparteixen dues característiques en comú. En primer lloc, s'han posat en marxa en molts països sense que se n'avalués l'efectivitat abans d'implementar-les i, en segon lloc, quan es van testar va resultar que o bé no tenien cap efecte o que, fins i tot, produïen resultats contraris als que es buscaven. La publicació de les calories no redueix significativament la ingesta d'aliments grassos. Les visites a domicili no contribueixen a millorar els patrons de medicació o l'adherència de les persones grans. Finalment, tal com mostren Andrew i Vera-Hernández (2020), els incentius per donar a llum en hospitals a l'Índia van augmentar la mortalitat perinatal perquè els serveis hospitalaris no van poder respondre en les millors condicions a l'excés de demanda creat.

Decisions sanitàries "sorolloses"

Pedro Rey
Comportament saludable 

Daniel Kahneman

Fa unes setmanes, Paco Miralles va publicar en aquest mateix blog el post "En medicina hi ha massa soroll", on ressenyava l'últim llibre del psicòleg i premi Nobel d'Economia Daniel Kahneman (juntament amb Olivier Sibony i Cass Sunstein) Ruido. Un fallo en el juicio humano. Atès que el mateix Paco comentava que el soroll en les decisions "podria donar per a uns quants posts", m'he animat a fer una crítica una mica més extensa del que el lector pot trobar en el llibre.

Canviar el comportament per minimitzar el canvi climàtic

Pedro Rey
Comportament saludable

Per primera vegada en la història, un grup de dues-centes revistes internacionals de medicina i salut pública, que inclou les principals del sector com The Lancet i The New England Journal of Medicine, s'ha coordinat per publicar, el 7 de setembre passat, un editorial conjunt per demanar als governs que cooperin i inverteixin de manera urgent en la crisi mediambiental, de la mateixa manera que ho han fet a la pandèmia de coronavirus, ateses les conseqüències que el canvi climàtic produeix en la salut. Afirmen que “una pujada d'1,5 graus Celsius en les temperatures globals suposa l'amenaça més gran a la salut pública actualment”, i més encara quan “el món és en camí d'escalfar-se al voltant de 3 graus Celsius per sobre dels nivells anteriors a la industrialització l'any 2100, fenomen que s'acompanya d'una pèrdua contínua de biodiversitat”. Tot això provocarà un “dany catastròfic a la salut mundial que serà impossible revertir”. Entre les conseqüències directes de la pujada de les temperatures esmenten malalties cardiovasculars i complicacions en els embarassos, mentre que entre les indirectes assenyalen la pèrdua de fertilitat de la Terra i la destrucció d'hàbitats que incrementaran la malnutrició i augmentaran el risc de futures pandèmies.

Les opcions per defecte a l'atenció sanitària

Pedro Rey
Comportament saludable

Tot i que en aquest blog s'ha parlat extensament sobre la decisió clínica compartida entre metge i pacient, la veritat és que moltes de les decisions que s'acaben prenent a l'atenció sanitària no arriben a ser pròpiament decisions, en el sentit que no són triades d'una manera plenament conscient. Entre aquestes “decisions”, un exemple que destaca és el del poder de les opcions per defecte: aquells protocols establerts que indiquen el que es farà en cas que no es prengui activament una altra decisió. 

Vacunes: comunicació de riscos, biaixos de comportament i polítiques (no) basades en l'evidència

Pedro Rey
Comportament saludable

Nota dels editors. Aquest post va ser publicat per Pedro Rey dissabte passat al blog "Nada es Gratis" i, donada l'actualitat i interès del tema, volem agrair a l'autor que hagi accedit a compartir aquest article amb nosaltres.

Fa uns dies (gairebé) em vaig sorprendre en sentir Tamara Falcó en un programa de televisió de màxima audiència afirmant que ella no es posaria la vacuna d'AstraZeneca pels riscos que implica. Paral·lelament, aquests dies he tingut converses amb persones properes d'estrats socials molt diversos que han expressat les reticències i pors davant d'aquesta vacuna. Fins i tot la meva sogra va preguntar a la infermera que la va vacunar si la vacuna que li posaven "havia sortit bona"! Tot això m'ha recordat la famosa anècdota de l'inversor Warren Buffet, que afirma que no troba cap moment més indicat per vendre les seves acciones que quan sent que l'enllustrador de sabates parla de comprar accions. Quan tenim una part important de la població, sense coneixements epidemiològics específics, preocupada pels riscos relacionats amb una de les vacunes disponibles contra una pandèmia mundial com la del COVID-19, sembla un bon moment de preguntar-se si tant les autoritats polítiques i sanitàries com els mitjans de comunicació, que fan d'altaveu de qui potser no és el més indicat per opinar, no podrien contribuir a comunicar una mica millor els beneficis i riscos relatius tant de les malalties com de les vacunes.

Com informar, persuadir i recordar perquè ens vacunem contra la COVID-19

Pedro Rey
Comportament saludable

@varelalaf

Després d'un any en què la lluita per controlar la transmissió de la COVID-19 ha marcat l'agenda, ara el debat se centra en com aconseguir que un percentatge suficient de població es vacuni per assolir l'anomenada “immunitat de grup” tan aviat com sigui possible. Òbviament, ara l'objectiu es dirigeix al costat de l'oferta: es tracta d'establir la seqüència en la qual diferents grups poblacionals s'han de vacunar (i amb quina vacuna cadascun) i assegurar-se que la priorització es compleix. També hem de resoldre com més aviat millor la manera d'eliminar les traves burocràtiques perquè les vacunes siguin més fàcilment accessibles, més operatives des del punt de vista logístic i puguin ser adquirides pels estats a un preu raonable. Tanmateix, no servirà de res resoldre el problema de l'oferta si no aconseguim alhora estimular la demanda perquè la taxa de vacunació efectiva sigui la màxima possible. Per a això és imprescindible entendre tant el comportament dels potencials subjectes que s'han de vacunar ‒guiats per les seves creences i percepcions sobre seguretat i risc i per biaixos cognitius‒ com de quina manera podem influir en aquest comportament per guiar-los en la direcció socialment desitjable que permeti reduir la incidència de la malaltia.

Funcionen els incentius econòmics per millorar l'adherència al tractament?

Laura Diego del Río i Pedro Rey

L'eficàcia d'un tractament depèn tant del fet que el prescriptor estigui encertat en el diagnòstic i en les seves recomanacions, com que el pacient compleixi les pautes del tractament que li han indicat. La falta d'adherència al tractament és un dels grans problemes relacionats amb els medicaments perquè té un efecte directe tant en l'efectivitat del tractament com en els costos sanitaris. S'estima que en el conjunt de pacients amb malalties cròniques, l'adherència no supera el 50% i que l'incompliment encara és més gran en determinades malalties, com les psiquiàtriques, en les quals es considera que només el 25% dels pacients segueixen el tractament prescrit. 

Els medicaments, han de costar "el que valen"? Quin és el seu preu just?

Nota dels editors: Aquest post va ser publicat el 24 de febrer, però degut a l'avenç de l'epidèmia que es vivia en aquell moment, creiem que no va merèixer l'atenció habitual dels nostres lectors, per la qual cosa hem decidit donar-li una segona oportunitat.

Hi ha una important tensió entre la promesa d'innovació mèdica i l'accés a uns preus assequibles a aquesta innovació. La introducció de nous medicaments en el mercat a preus cada vegada més alts és percebuda com el principal inductor de l'augment descontrolat de la despesa sanitària a la majoria de països desenvolupats i com un fet que posa en risc la viabilitat d'una correcta atenció sanitària i crea barreres d'accés. Aquesta tendència, que s'havia moderat els darrers anys a causa de l'esgotament del desenvolupament de nous productes mitjançant síntesi química, s'ha tornat a activar amb els nous productes biotecnològics. En molts països, no només als menys desenvolupats, el cost del tractament per a malalties com el càncer pot ser inabordable, bé perquè recau totalment en el pacient o bé perquè el sistema públic que el finança no se'l pot permetre. De manera similar, quan recentment va estar disponible una possible cura per a l'hepatitis C, fins i tot els països d'alts ingressos es van trobar racionant-ne el tractament i buscant maneres de garantir-hi l'accés. 

Mascaretes per a tots? Manca d'oferta, biaixos de comportament i polítiques de salut pública

Nota dels editors. Aquest post va ser publicat per José María Abellán, Blas Marín, David Jiménez-Gómez y Pedro Rey Biel, el dilluns passat en el blog "Nada es Gratis". Volem agrair als autors la seva predisposició a compartir amb nosaltres aquest article.

Durant el cap de setmana passat hi va haver expectació sobre si el nostre govern i el d'altres països anaven a recomanar o fins i tot exigir l'ús de mascaretes a la població en les seves limitades sortides a l'exterior. Tot i que el govern espanyol de moment no ho ha fet, en països com Perú o Colòmbia s'ha passat a recomanar el seu ús, i en altres com Eslovàquia o la República Txeca s'ha fet obligatori, seguint l'estela de la Xina, on ja ho era. Fins i tot les recomanacions inicials de l'OMS estan virant cap a fomentar-les, un cop s'ha estimat que la transmissió presimptomàtica és potencialment considerable, que hi ha evidència de contagi asimptomàtic i que en molts casos la malaltia cursa d'una manera tan lleu que és "invisible" per al pacient i els que l'envolten. A més, encara que no hi hagi evidència causal definitiva ja que es van prendre moltes altres mesures al mateix temps (major aïllament, disponibilitat de test ràpids), l'ús de mascaretes s'ha popularitzat donat el relatiu èxit dels països asiàtics en controlar l'epidèmia, on per exemple a Hong Kong, més del 75% de la població adulta ja les estava fent servir en el mes de gener.

Comportaments de suport al personal sanitari quan l'epidèmia s'allarga

Vivim atrapats en el temps. Com en la pel·lícula de Bill Murray (Groundhog Day, Harold Ramis 1993), les dues setmanes llargues que portem de confinament ens estan fent passar gradualment per les cinc fases del dol de Kubler-Ross: negació, ira, negociació, depressió i acceptació. Estem ara en el moment clau en el qual, després de mesos afectats pel biaix conductual del sobre-optimisme (Kahneman, Pensar ràpid, pensar a poc a poc) pensant que l'epidèmia no ens afectaria de forma tan extrema ("negació"), i després el corresponent estat de xoc davant de la seva gravetat ("ira"), vam començar a transitar entre com portar-ho millor ("negociació") abans de caure en la "depressió" al comprovar que les nostres estratègies per intentar pal·liar l'epidèmia i "doblegar la corba" de contagi, no tenen efectes immediatament visibles. És ara per tant especialment difícil, i alhora crucial des d'un punt de vista epidemiològic, que no ens deixem portar pel desànim i, com incideix aquest recent article de The Lancet, perseverem en aquells comportaments que les autoritats sanitàries consideren crucials per frenar la cadena de contagi. També és important que no caiguem en un enfocament pessimista que, influenciats pel biaix de comportament que porta a prendre accions excessivament arriscades quan totes les opcions possibles són negatives (novament, Kahneman).

Com comportar-se (i com ens comportem) davant l'epidèmia de coronavirus?

Nota dels editors. Aquest post va ser publicat per Pedro Rey el passat dijous en el blog "Nada es Gratis" i és una versió d'un informe més extens sobre economia i coronavirus publicat per ESADE EcPol. Volem expressar el nostre agraïment a l'autor per la seva predisposició a compartir amb nosaltres aquest article com inici del nostre "especial emergència Covid-19". 

Creador: Nuthawut Somsuk
Contribució: Getty Images/iStockphoto

Les autoritats sanitàries estan advertint que l'evolució de l'epidèmia de coronavirus dependrà de forma crucial del comportament individual responsable de tots nosaltres. El comportament dels éssers humans davant d'una epidèmia, com l'actual del Covid-19, tendeix a ser "irracional", no només en l'accepció comuna del terme, sinó també en el sentit que atorguen els economistes a la irracionalitat, enfrontant l'economia tradicional a l'economia del comportament (behavioral economics). Si es fixen, els tres temes principals, provinents de la psicologia, que ha incorporat l'economia del comportament a l'estudi de les decisions econòmiques (en sentit ampli) són presents en l'actual crisi epidemiològica:

Nobel d'Economia o traficant d'òrgans?

Com bé deuen saber els nostres lectors, Espanya és líder mundial en nombre de donants d'òrgans per càpita (prop de 50 per cada milió d'habitants) i ho és des de fa més de 25 anys. L'acceptació social i la solidaritat dels ciutadans es veuen correspostes per un sistema de trasplantaments efectiu que ha superat la xifra de 5.000 intervencions anuals.

Una part important d'aquest èxit prové del fet que a Espanya, quan morim, tots som donants d'òrgans "per defecte", si no hem manifestat el contrari. Si algú té algun inconvenient per ser donant, és extremadament senzill deixar de ser-ne. Ho pot deixar dit per escrit o comunicar-ho verbalment a un familiar. Els metges acceptaran la paraula del familiar com a evidència vàlida del desig de no ser donant. En canvi, en altres països com els Estats Units o el Regne Unit (25 i 16 donants per milió d'habitants, respectivament), per esdevenir donant cal portar a terme un mínim tràmit. Als Estats Units n'hi ha prou amb escriure-ho un mateix darrere del permís de conduir. Al Regne Unit cal passar per l'administració, però el cost de fer-ho és tan mínim que és difícil creure que les diferències en les taxes de donació es puguin atribuir a diferències de solidaritat entre aquests països i el nostre. Tal com he comentat en alguna ocasió parlant del Premi Nobel d'Economia 2017, Richard Thaler, sembla més aviat que l'existència de l'opció jurídica "per defecte" té una importància enorme en el fet que es produeixi o no la donació i, per tant, en la proporció de donants de la població.

Un premi Nobel d'Economia a les intervencions en salut que alleugen la pobresa extrema

El Premi Nobel d'Economia de 2019 ha estat atorgat a tres economistes acadèmics: Abhijit Banerjee i Esther Duflo, del MIT, i Michael Kremer,  de Harvard, "pel seu enfocament experimental per alleujar la pobresa mundial". La seva recerca ha revolucionat la manera d'estudiar com es pot estimular el desenvolupament econòmic dels més de 700 milions de persones que viuen en situacions d'extrema pobresa, enuncia la priorització de petites intervencions testades en proves pilot i basades en el coneixement sobre el terreny de les raons reals per les quals els afectats no prenen decisions òptimes que podrien contribuir a la seva prosperitat i afronta un enfocament més macro i institucional que depengui de grans programes que "haurien de" funcionar en teoria, però en els quals la relació causa-efecte de l'efectivitat no ha estat establerta empíricament en tots els casos.

Reduint la sobreprescripció amb intervencions basades en la psicologia (nudges)

Hi ha consens que la sobreprescripció de fàrmacs ha esdevingut un problema de salut pública de primer ordre, tant pels efectes que exerceix en la salut com per les repercussions pressupostàries. S'esmenta freqüentment el cas de l'"epidèmia" d'opiodes als Estats Units, sense oblidar el de l'abús de benzodiazepines (especialment) durant el tractament hospitalari, o el de la pèrdua d'eficàcia dels antibiòtics a causa del desenvolupament i la selecció de bacteris resistents ocasionada per l'ús inadequat i excessiu que se'n fa. Els mètodes tradicionals per combatre aquests problemes han consistit a intentar educar tant la professió mèdica com els pacients, a entrenar els prescriptors o a revisar les pràctiques prescriptores i crear sistemes d'alerta automatitzats. No obstant això, tot i que en alguns casos aquestes mesures han tingut un èxit relatiu a curt termini, també han demostrat no ser rendibles, perdre eficàcia a mitjà termini i ser de difícil translació a intervencions de gran escala.

El meu fill és hiperactiu o simplement és que és petit?

Cada vegada hi ha més pares preocupats perquè el seu fill ha estat diagnosticat de la síndrome de dèficit d'atenció i hiperactivitat (TDAH). De fet, als Estats Units, la proporció de nens compresos entre dos i cinc anys que van ser diagnosticats d'aquesta síndrome va augmentar més del 50% de 2007 a 2012. Es calcula que el 2016 la prevalença mundial de diagnòstic de TDAH en nens menors de 18 anys era del 5% i als Estats Units, per exemple, un 5,2% dels nens d'aquestes edats prenen medicació. Espanya és un dels principals països consumidors de metilfenidat, un dels medicaments utilitzats per tractar el TDAH, el consum del qual s'ha multiplicat per més de 30 els darrers 15 anys.

Què podem fer perquè les guies de pràctica clínica es llegeixin?

Laura Diego Del Río i Pedro Rey

Durant les darreres dècades s'ha produït un augment dramàtic de la informació clínica disponible per als professionals sanitaris i s'han establert documents de referència de best practice en diferents àrees de la medicina. En són un exemple les nombroses guies de pràctica clínica elaborades per multitud d'institucions diferents. Malgrat la gran quantitat de crítiques que han rebut sobre les limitacions que presenten, la seva elaboració s'ha acompanyat d'un gran esforç per establir els estàndards de qualitat i d'una quantiosa publicació de literatura sobre les estratègies d'adopció de guies en la pràctica clínica. Tanmateix, davant tal abundància d'informació hi ha certs dubtes sobre si realment s'arriben a llegir i utilitzar. N'analitzarem les principals raons i veurem què es pot fer per canviar aquesta (manca de) pràctica, sota el prisma de l'economia del comportament.

La decisió compartida davant l'economia del comportament

Aquesta setmana he participat en una sessió sobre decisions clíniques compartides entre metge i pacient en el marc de les XXXVIII Jornades d'Economia de la Salut de l'AES que enguany s'han dedicat a les decisions compartides, incloent-hi una ponència plenària d'Alistair McGuire. Com a economista del comportament, trobo que la presa de decisions informades en una àrea amb tanta incertesa com la de la salut és precisament un dels camps en què es pot generar un diàleg més interessant i, esperem-ho, més productiu, entre els economistes de la salut i els economistes del comportament. Tal com he comentat en altres entrades, l'economia del comportament trenca amb el supòsit fundacional de l'economia tradicional segons el qual els individus som éssers racionals que sempre sabem el que més ens convé i prenem decisions òptimes segons unes preferències establertes i ben definides. És obvi que aquest ideal teòric rarament es compleix, especialment en un context com el de la salut on l'asimetria d'informació, la incertesa sobre les nostres pròpies preferències o la dificultat per interpretar els riscos associats a les múltiples decisions que s'han de prendre fa molt difícil triar bé, i fins i tot avaluar ex post  si la decisió presa va ser òptima. Per tant,  la premissa de la qual parteix el moviment per a una presa de decisions més compartides entre metges i pacients em produeix alhora esperança i dubtes.

Cinc ensenyaments del nobel d’Economia per a la pràctica clínica

El Premi Nobel d’Economia s’ha atorgat el 2017 a Richard H. Thaler, de la Universitat de Chicago, per les seves aportacions a l’economia del comportament (behavioral economics). Com ja us he explicat en altres ocasions, aquesta disciplina combina els ensenyaments de l’economia i la psicologia per entendre i predir millor el comportament humà, i també per ajudar-nos a prendre decisions millors, especialment en àmbits com el de la salut, en el qual la combinació del fet que ens hi juguem molt, que hi ha molta incertesa i que hem de compartir informació privada amb responsables amb els quals els nostres incentius no sempre estan perfectament alineats, ens fa sensibles a multitud d’emocions, errors de racionalitat i biaixos psicològics.

Incentius per canviar hàbits no saludables: funcionen? són ètics?

En una entrada anterior us vaig parlar de l'ús d'incentius econòmics per millorar la qualitat en la prescripció que fan els metges. Avui vull centrar-me en l'altre costat de la balança, la dels pacients que intenten autoestimular-se o reben incentius externs per canviar els seus hàbits de vida cap a comportaments més saludables. Hi ha dues preguntes que m'interessen: 1. Els incentius funcionen? i 2. És "ètic" utilitzar incentius "econòmics" per induir canvis en els pacients cap a comportaments més saludables?

Què els oferim als pacients perquè ens donin la seva informació?

Com ja s'ha parlat en diverses ocasions en aquest blog, per exemple Cristina Roure aquí, el NIH nord-americà comença aquesta setmana el seu ambiciós programa de medicina personalitzada (o "de precisió", com tradueixen alguns) sota el nom d'All of Us. Com saben, l'objectiu últim de la medicina personalitzada és arribar a desenvolupar procediments, tractaments i tecnologies sanitàries que tinguin molt més en compte els factors individuals del pacient, tant biològics com mediambientals i conductuals en lloc de l'habitual "one pill fits all" (una mateixa pastilla per a tots els afectats per la mateixa malaltia). El llançament tot just s'ha publicitat, ja que es troba encara en fase de prova. La raó és senzilla: tot i que l'objectiu és crear una immensa base de dades en què hi participen almenys un milió d'americans de tota condició, donant accés per a la investigació als seus informes mèdics en format electrònic ("EHR"), no està encara del tot clar a canvi de què, i més en el clima polític americà actual, els pacients nord-americans participaran en aquest projecte.