dimecres, 1 d’abril de 2020

Comportaments de suport al personal sanitari quan l'epidèmia s'allarga






Vivim atrapats en el temps. Com en la pel·lícula de Bill Murray (Groundhog Day, Harold Ramis 1993), les dues setmanes llargues que portem de confinament ens estan fent passar gradualment per les cinc fases del dol de Kubler-Ross: negació, ira, negociació, depressió i acceptació. Estem ara en el moment clau en el qual, després de mesos afectats pel biaix conductual del sobre-optimisme (Kahneman, Pensar ràpid, pensar a poc a poc) pensant que l'epidèmia no ens afectaria de forma tan extrema ("negació"), i després el corresponent estat de xoc davant de la seva gravetat ("ira"), vam començar a transitar entre com portar-ho millor ("negociació") abans de caure en la "depressió" al comprovar que les nostres estratègies per intentar pal·liar l'epidèmia i "doblegar la corba" de contagi, no tenen efectes immediatament visibles. És ara per tant especialment difícil, i alhora crucial des d'un punt de vista epidemiològic, que no ens deixem portar pel desànim i, com incideix aquest recent article de The Lancet, perseverem en aquells comportaments que les autoritats sanitàries consideren crucials per frenar la cadena de contagi. També és important que no caiguem en un enfocament pessimista que, influenciats pel biaix de comportament que porta a prendre accions excessivament arriscades quan totes les opcions possibles són negatives (novament, Kahneman).

Com s'ha dit aquests dies, l'important no és tant ja evitar contagiar-nos i tallar així la propagació del virus, sinó alentir com més millor la velocitat de propagació, de manera que el pendent de la corba que veiem cada dia expressi que ens infectem d'una manera gairebé coordinada, evitant així el col·lapse dels hospitals, i especialment el de les UCI (amb el problema addicional que l'ingrés a una UCI s'està produint amb un retard d'entre 4 i 10 dies, pel curs natural de la malaltia). De fet, un dels focus de major interès en aquest moment és la cerca d'un indicador que pugui predir aquesta necessitat de manera precoç, per iniciar les corresponents teràpies en aquest punt de la trajectòria de la malaltia.

Aquesta brutal exigència de coordinació és encara més complicada en temps de pànic. De la mateixa manera que la població s'ha de coordinar en les compres per no desproveir els comerços d'aliments i productes higiènics, els gestors i professionals sanitaris han de fer un doble esforç per organitzar el seguiment actiu dels pacients en el seu propi domicili, per exemple, mitjançant models de teleassistència, amb formularis d'evolució clínica validats que permetin la priorització d'assistència als centres de manera coordinada en cas de necessitat, de manera que el pànic davant de qualsevol nou cas no porti a una ràpida saturació dels recursos hospitalaris.

És important també la coordinació entre els dos grups de la societat, la població i els professionals sanitaris. L'evolució, durada i profunditat de la pandèmia dependran de en quina mesura som capaços de mantenir l'esforç en els comportaments que ens estan exigint. Com explica Susan Michie en aquest post de l'BMJ, perquè qualsevol comportament es produeixi, cal que es compleixin tres requisits: capacitat, oportunitat i motivació.

La capacitat comporta tenir un coneixement precís del que a un se li està exigint. En aquest sentit, com més clares i directes siguin les instruccions de les autoritats sanitàries més senzill serà complir-les. Evitar missatges ambigus facilitarà el compliment de les normes. Indicar amb precisió el nombre de sortides setmanals que poden fer-se per comprar aliments i en quines condicions, en comptes de permetre les sortides indiscriminades, que faciliten que un sempre pugui auto-excusar-se amb la necessitat de comprar alguna cosa per evitar el confinament. Qualsevol esforç per simplificar i coordinar aquestes regles des de diferents institucions transmetran una major sensació de seguretat a la població sense crear dubtes sobre la seva utilitat, especialment quan els seus efectes no siguin visibles de manera immediata. Educar a la població, per exemple, sobre la finalitat i indicacions de l'ús individual de màscares en els diferents escenaris (protecció del contagi extern bidireccional, és a dir, evitar contagiar altres i/o evitar ser contagiat), podria contribuir a millorar la disponibilitat dels EPI (equips de protecció individual).

L'oportunitat requereix recursos tant socials com físics, per poder acceptar i planificar amb temps les mesures canviants que s'hauran d'anar prenent. Els éssers humans som especialment reticents al canvi, i precisament una de les majors dificultats d'aquests dies és l'adaptació a nous graus d'esforç exigits, segons se'ns van demanant, a causa de l'evolució de l'epidèmia. Ens costa acceptar que el grau de confinament que se'ns pot arribar a demanar sigui més gran (o molt més llarg) que l'actual, ja que tendim a pensar que llavors el que se'ns havia demanat abans havia estat un error. Si bé hauríem d'aprofitar l'anticipació i experiència de països als quals estem imitant, però amb retard, hauríem també acceptar que el nostre comportament s'ha d'adaptar a les circumstàncies epidemiològiques de cada moment (i fins i tot a canviants criteris de detecció i diagnòstic), i mantenir la confiança en les indicacions sanitàries, fins i tot quan aquestes variïn en el temps.

La motivació implicarà que es facilitin els comportaments desitjats i que es facin més atractius, de manera que les decisions preses de forma conscient siguin menys costoses i s'adquireixin hàbits que converteixin en automàtiques moltes de les nostres decisions (per exemple, respecte a la higiene). Trobar un bon argumentari per a la població, que justifiqui de forma tangible la utilitat d'una mesura, fins i tot quan no es veuen els seus efectes immediats, pot col·laborar a que ens costi menys prendre-la. L'argument d'autoritat (sanitària) és molt efectiu en múltiples contextos, però si s'acompanya amb una bona motivació, el canvi de comportament, i el que ara ens importa, el seu manteniment en el temps, serà més factible. Per exemple, explicar que per cada persona que no s'infecti, s'evitarà el contagi de X altres persones, és una forma d'atorgar sensació de control sobre l'epidèmia, de manera que notem que nosaltres vam aconseguir doblegar la corba, i no a l'inrevés. Perquè establim rutines automàtiques d'higiene i d'interacció social, tal com se'ns està exigint, és fonamental trencar la motivació individualista (A mi això com em repercuteix?) a més d'ajudar a pensar de forma més col·lectiva. Trencar la cadena de contagi no implica necessàriament que un no s'infecti, sinó que evita que altres, especialment els més vulnerables, ho facin. El sentit de responsabilitat individual davant del resultat col·lectiu és especialment important, i en situacions com l'actual és una cosa a treballar per assolir resultats raonables en un escenari sostenible.

Aquest working paper de King's College revisa l'evidència recent sobre com aconseguir adherència a comportaments sota quarantena. Unir la capacitat, l'oportunitat i la motivació per aconseguir els comportaments individuals i col·lectius que millor coordinin les necessitats sanitàries amb les de la població general seran la clau perquè sortim d'aquesta crisi amb les menors conseqüències possibles.

Juan i Pedro Rey, els autors del post, són, a més de germans, metge i professor d'economia del comportament, respectivament.




Pedro Rey
Economista. Professor ESADE



Juan Rey
Metge. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Madrid

Cap comentari:

Publica un comentari