Unitats funcionals transversals, un repte a l'abast

Jordi Varela

Editor

L'any 2003, un estudi liderat per Chris Ham va observar que per a onze situacions clíniques relacionades amb la cronicitat i l'edat, l'NHS hi destinava fins a tres vegades i mitja més llits hospitalaris que Kaiser Permamente. Aquest va ser un resultat tan sorprenent que va generar una gran admiració dels gestors sanitaris europeus per l'asseguradora californiana, especialment tenint en compte que, segons els propis investigadors, l'èxit de KP rau en la integració transversal dels seus serveis, la promoció de l'auto-cura, el paper actiu de les infermeres comunitàries i la implicació dels metges per aconseguir la màxima resolució dels problemes en el marc de l'atenció primària. 

Inspirar-se en KP, imprescindible

A la llum de l'evidència, esdevé obligatori per a les organitzacions sanitàries fer un exercici de planificació basat en tres punts: a) identificar, en l'àmbit de l'atenció primària, les persones afectades de les patologies cròniques més freqüents: diabetis tipus 2, insuficiència cardíaca, MPOC, coronariopatia, hipertensió arterial, depressió-ansietat, problemes cognitius i artrosi, per citar les més comunes; b) acordar una trajectòria clínica entre atenció primària i els corresponents especialistes d'hospital, determinant específicament "qui fa què" i evolucionar-la cap a una "cadena de valor", i  c) generar una unitat funcional transversal col·laborativa (UFTC) que actuï de referent únic dels equips d'atenció primària (EAP) per a cadascun dels fluxos generats per als processos clínics escollits.

Temari a resoldre per fer realitat l'experiència KP

1. El procés diagnòstic i valoratiu dels casos sospitosos s'hauria de fer amb un treball conjunt entre els EAP i la UFTC corresponent.
2. La prevenció primària i secundària de cadascuna de les patologies hauria de recaure principalment sobre els EAP, ja que l'atenció primària és el nivell assistencial més apropiat per fomentar els hàbits saludables de la població de risc, ajustar els tractaments a la manera de ser de cada persona, promocionar les decisions clíniques compartides, millorar l'adherència a les recomanacions, reforçar els controls domiciliaris en els pacients més vulnerables, establir xarxes de cooperació amb els farmacèutics de barri i desenvolupar sistemes de vigilància per detectar precoçment les descompensacions.
3. Les competències de les infermeres de família i comunitàries s'han de desplegar al màxim, per la qual cosa serà necessari el suport formatiu i avaluatiu de les infermeres especialitzades de la UFTC corresponent.
4. Les sessions clíniques, les interconsultes qualificades i els programes formatius que es duguin a terme entre la UFTC i els EAP han de ser la base de la millora contínua i l'actualització de coneixements.
5. Els metges de família i els especialistes de la UFTC han de compartir plenament les pautes diagnòstiques i terapèutiques, amb la finalitat d’indicar els tractaments medicamentosos o quirúrgics d’acord amb l'evidència, i ajustar-los, a més, a les característiques de cada persona.
6. Els metges de família, les infermeres de família i els farmacèutics d'atenció primària han de revisar periòdicament la medicació que realment prenen els pacients i han de proposar estratègies de desprescripció, sempre que ho creguin convenient.
7. La col·laboració entre els EAP i les UFTC corresponents és clau per al difícil maneig de les complicacions, les comorbiditats i les fases avançades que acaben patint els pacients crònics i per a l'ajust dels plans terapèutics individualitzats a cada circumstància.
8. Les transicions de les altes hospitalàries dels pacients han planejar-se precoçment i de manera personalitzada per un equip multidisciplinari transversal i, un cop els pacients arribin al seu domicili, han de rebre un seguiment estructurat i coordinat entre l'EAP i la UFTC.

No disposo de dades, però crec que amb aquest pla d'inspiració KP, inclouria moltes persones, molta casuística i es reduirien moltes anades i vingudes entre nivells assistencials, a més de molt de consum de recursos d'escàs valor i fins i tot innecessari. Posar ordre i sentit comú als fluxos generats pels pacients afectats de les patologies cròniques més freqüents, pot aportar molts beneficis a les persones i als sistemes de provisió de serveis.

Com deia en Josep Maria Monguet, per fi ha arribat el moment de veure la innovació com una inversió. No ho dubtin, una aposta decidida per les unitats funcionals transversals col·laboratives entre l'atenció primària i els hospitals és una estratègia clau per fer realitat la tan pregonada integració de serveis.