Passant a l'acció en l'atenció centrada en el pacient

Nacho Vallejo

Atenció integral

Fotograma de la sèrie New Amsterdam

Parlar sobre l'atenció centrada en el pacient a les nostres organitzacions sanitàries pot fer so de paraules buides o d'una tradició de bones intencions. Hi sovintegen tòpics molt atractius com ara "prioritat als pacients" o "els pacients abans de tot". En qualsevol cas, posar els pacients en primer lloc, abandonant el paternalisme mèdic tradicional, ha esdevingut de vegades una excusa per configurar una varietat d'intencions que corren el risc de quedar només en discursos simbòlics. Crec que una de las raons que no permeten avançar en aquesta tasca és la necessitat de concretar-la en accions que el professional del carrer pugui entendre, portar realment a terme i comprovar-ne les bondats i els resultats.

La presa de decisions compartides en el full de ruta cap a una atenció centrada en el pacient

Víctor Montori és professor de Medicina, diabetòleg a la Mayo Clinic i referent internacional en aquest camp. A més a més és responsable de la fundació The Patient Revolution, que té com a objectiu precisament fer realitat una atenció centrada en el pacient. Entendre allò que tradueix la presa de decisions compartides a l'assistència sanitària és un repte important que cal agrair, i molt, a Jordi Varela per les interessants entrades de molt recomanable lectura que li ha dedicat en aquest blog. 

Vaig tenir l'oportunitat de coincidir amb el professor Montori fa uns anys durant una visita que va fer al nostre país amb motiu del Congrés Nacional de la Societat de Medicina Interna. És just posar en valor no sols la trajectòria professional, sinó també l'extraordinària qualitat humana del Dr. Montori. Durant la seva intervenció en aquesta trobada va parlar sobre l'atenció sanitària que prestem actualment i va assenyalar que apareix difusa, desdibuixada i que impedeix veure amb claredat els seus principals actors, el pacient i el professional sanitari. Factors presents a l'agenda dels clínics com ara indicadors, objectius o la pressió assistencial interfereixen de vegades en la qualitat de la interacció metge-pacient. Aquest any de pandèmia jo hi afegeixo, a més, que les necessàries mesures de seguretat orientades a preservar la salut de tots han posat de manifest un panorama una mica més "fred" si això és possible. Un sistema sanitari, com diu l'internista Abraar Karan, que "continua entestat a fer-nos veure les persones com a pacients, quan en realitat els pacients són persones".

Posar les necessitats dels pacients en primer lloc

Temes recurrents en aquest blog com l'atenció sanitària fragmentada, el sobrediagnòstic o el sobretractament són responsables d'augmentar la càrrega de tractament en termes d'esforç i dedicació innecessaris per a la malaltia no només per als pacients sinó també per als cuidadors i els familiars. Són factors que poden dificultar que els professionals entenguin quines són les necessitats de les persones. Abordar aquestes necessitats no és més ni menys que comprendre que les persones volen viure la seva vida de la millor manera possible, en cada moment i d'acord amb allò que per a ells és més important. No sembla una tasca fàcil en aquests temps. El problema rau en el fet que la majoria de les eines de què disposem els professionals per ajudar les persones (objectius de control, guies de pràctica clínica, processos) no sempre contribueixen a aquesta missió. I no ho fan perquè són probablement "útils per al grup de pacients com el que tenim davant, però no responen necessàriament a les necessitats del pacient concret que tenim davant".

Per implementar la presa de decisions compartides convé proporcionar converses sense pressa, cosa que no significa sempre més temps amb el pacient. Es tracta de prescindir d'aquells aspectes de la nostra agenda que poden interferir en les cures de la persona i que no permeten veure-la, tal com explica Montori, en "alta definició", entenent millor les seves circumstàncies i la seva experiència. Canviar els verbs informar, formar i educar per aprendre a escoltar, comprendre i compartir, i arribar junts a una solució del problema que tingui un sentit intel·lectual (que aporti l'experiència del professional i l'evidència científica), emocional (que serveixi en la vida del pacient) i pràctic (que puguem executar la decisió i convertir-la en realitat).

Alguns exemples

La manera d'assimilar això pot ser complexa. Recomano com a exercici pràctic visualitzar la sèrie de televisió i ficció americana New Amsterdam. Inspirada en les memòries del doctor Eric Manheimer (Twelve Patients: Life and Death at Bellevue Hospital), se centra en la figura d'un nou directiu d'un hospital públic. Una persona profundament implicada en la seva tasca i que és capaç de saltar-se les regles que calgui per ajudar els pacients i els treballadors de l'hospital. A més de ser un exemple interessant d'estratègies de lideratge en la gestió d'aquestes institucions sanitàries, posa en relleu en cada episodi la importància de la conversa entre professional i pacient i és un manual pràctic excel·lent del que signifiquen l'abast i el valor de la presa de decisions compartides. 

I, quin és el paper de la institució sanitària?

Atès que les coses no depenen sempre del professional o del pacient, en aquest punt convé fer un crit d'alerta a l'organització sanitària. Integrar la presa de decisions compartides en l'assistència ha de ser una estratègia també de la institució. Tenim exemples molt interessants d'aquest abordatge com el de l'hospital Bernhoven, a Holanda: "Can patient centred care plus shared decision making equal lower costs?" (L'atenció centrada en el pacient més la presa de decisions compartides poden significar menys costos?). Es tracta d'una interessant publicació de The British Medical Journal que aborda aquesta experiència. Trobar al vestíbul d'entrada d'aquest hospital un cartell amb grans lletres on es pot llegir "Una millor atenció sanitària comença amb una bona conversa. En aquest hospital decidim junts" ja és tota una declaració d'intencions. En aquest article s'ofereixen propostes i canvis organitzatius interessants implementats en aquest hospital. Val la pena llegir les reflexions dels seus directius, que aborden l'experiència des d'una perspectiva interessant: no insistir als professionals perquè canviïn l'assistència cap a un enfocament més centrat en el pacient, sinó generar les condicions de treball en què això sigui possible. 

Necessitem un canvi cultural que faci progressar la qualitat de la relació entre el pacient i el professional sanitari, com a pilar en el camí cap a una atenció sanitària centrada en les persones. Conversar "sense presses", tenir en compte les necessitats de les persones i virar el model cap a la presa de decisions compartides són elements pràctics que cal tenir en compte en el full de ruta. Pacients, professionals i institucions sanitàries hem d'abandonar la retòrica i treballar junts per potenciar un sistema sanitari que garanteixi una assistència solidària, acurada, amable, que tingui en compte les necessitats de tothom i la cura dels pacients que tenim davant (no només de pacients "com el que tenim davant").

Altres referències addicionals:

En primer lloc, la Societat Catalana de Gestió Sanitària inclou una inspiradora conferència pronunciada el 2017 per Víctor Montori.

Un altre interessant article, Patient centred diagnosi: sharing diagnostic decisions with patients in clinical practice, publicat al novembre de 2017 a The British Medical Journal. Aborda la presa de decisions compartides en fase diagnòstica. Xavier Bayona fa l'anàlisi de l'article en aquesta altra lectura d'aquest blog.