divendres, 9 de desembre de 2016

No ho sé... però em sembla que els temps estan canviant







El futur de l’atenció sanitària és un tema que es reprodueix d’una manera iterativa en molts debats. Les visions més acadèmiques o les que parteixen de la observació de la realitat tenen elements comuns. El nombre de professionals (se’n necessitaran més de metges i d’infermeres, s’afirma amb rotunditat),  fins a quin punt es reduirà el pes de l’hospital i guanyaran protagonisme les intervencions a la comunitat, l’educació sanitària de la població és molt important o de quina manera farem sostenible un sistema que ha aportat millores rellevants durant els darrers anys, poden ser exemples d’aquests llocs comuns de tots els debats.

Tots en fem de prediccions sobre el futur i quan les fem solem evidenciar un parell de punts febles: per una banda molt sovint partim dels “prejudicis” (segons el diccionari de l’IEC: Indici o opinió preconcebuts / Aversió no raonada per alguna cosa)i per l’altra ens basem massa en les “suposicions” (suposar que tot ha d’evolucionar i que no hi haurà disrupcions i, molt important, que sense preguntar-ho ja se sap el punt de vista del pacient/ciutadà). Parlar del futur és una mica aventurat. I al final en molts d’aquests debats es proposen més solucions que no pas preguntes. Marina Garcès suggereix que, de vegades, val la pena dir “No ho sé”. Un “no ho sé” que no vol dir ignorància. Un “no ho sé” que vol dir fer un pas enrere per analitzar els problemes amb una mirada crítica (conferència de M. Garcès “Inacabar el món”, al CCCB, febrer 2016), aquest esperit crític traspua en tots els capítols del seu magnífic llibre “Fora de classe” (Arcàdia, 2016).


Potser, abans de definir les solucions, hauríem de dir “no ho sé” i pensar quins han de ser els marcs de referència del debat. Gosaria proposar cinc elements per definir el marc del debat (tots ells estretament relacionats):
  1. Evitar l’adanisme. La temptació de pensar que abans de nosaltres no ha existit vida intel·ligent és un error greu. Kuhn ja ens va mostrar que només s’abandona el passat quan hi ha una solució millor (no abans) i concretar una opció millor (canvi de paradigma) no és com obrir o tancar un interruptor, és un procés. L’adanisme ens pot fer pensar més en solucions que no pas en la finalitat principal de la medicina: evitar el patiment (The nature of suffering, Eric Cassell NEJM 1982).
  2. L’arrogància moral (sentir-se superior per definició) és una mala manera d’abordar el futur. L’arrogància no ajuda a esbrinar per on va el vector principal del futur quan hem de fer front a problemes molt enrevessats (wicked problems). L’arrogància no ens deixa veure la perspectiva de l’altre. I en el cas de l’atenció sanitària, l’arrogància moltes vegades no considera la perspectiva del pacient.
  3. El sectarisme (només hi ha un camí), molt relacionat amb l’arrogància moral, encara paralitza més. De camins n’hi ha d’haver molts per garantir prou variabilitat per sobreviure (Darwin). Un bon antídot pel sectarisme pot ser sentir amb calma les variacions Goldberg de JS Bach (1685-1750).
  4. Job-to-be-done: Clayton Christensen ens explica amb claredat que tenim tendència a definir les funcions abans de definir les necessitats. Les necessitats poden requerir professionals diferents, ubicacions diferents, activitats diferents de les que fem ara. La innovació no és millorar, és fer les coses d’una manera diferent per donar resposta a necessitats no cobertes. Un exemple: als EUA l’atenció urgent a les persones grans al domicili la fan els “community paramedics”. Els “paramedics” són professionals sanitaris formats per treballar en el medi extrahospitalari, especialment en relació amb el transport sanitari urgent amb ambulàncies. Aquests professionals tenen capacitat de fer un bon triatge i decidir si el pacient ha d’anar a l’hospital. Les professions que hauran de fer front als problemes sanitaris no s’acaben amb “metges i infermeres”.
  5. La síndrome de la vareta màgica: l’adanisme impedeix la mirada crítica al passat, l’arrogància ens fa pensar que les solucions són molt fàcils i el sectarisme que totes les solucions es troben en un sol indret. Per això la temptació de la “vareta màgica” és comú en el món sanitari. Res no és senzill i tot està molt entrelligat. De vegades, desfer un cabdell requereix més accions que no pas estirar un sol fil.
D’afirmacions rotundes no en gosaria fer gaires. Ha de ser molt feixuc portar la torxa de la puresa en una cursa perpètua sense relleus. Ara mateix, jo només m'atreviria a dir que el futur de l’atenció sanitària serà digital. I res més. Digital aplicat als serveis sanitaris voldrà dir que hauran de ser personalitzats, o tan personalitzats com sigui possible (la “talla única” no és digital), hauran de ser intel·ligents (això vol dir que hauran de fer servir tota la informació disponible per avançar-se a les necessitats de les persones) i hauran de ser immediats en qualsevol lloc. Aquestes característiques faran canviar les professions sanitàries i l’organització assistencial. I tots aquests canvis generaren tensions ètiques entre el “jo” i el “nosaltres”: la personalització i la salut comunitària. Seguint Marina Garcès, m’agradaria pensar que aquests canvis només es podran fer (o només s’haurien de fer) en un “món comú”, un “món comú que no podrà ser reduït a un sol món”.
Acabo. No descobreixo res de nou. El Premi Nobel de Literatura, Bob Dylan, ja ho deia el 1964:  els temps estan canviant.

Come writers and crítics
Who prophesize with your pen
And keep your eyes wide
The chance won't come again
And don't speak too soon
For the wheel's still in spin
And there's no telling who
That it's naming
For the loser now
Will be later to win
For the times they are a-changing




NOTA: en un altre post podem discutir si el talent de Bob Dylan és equiparable al de Gabriel García Márquez (en relació amb el Nobel) o al de Jorge Luis Borges (en relació amb la literatura)... però això són figues d’un altre paner.