Deprescribing: medicina mínimament disruptiva (2)

 Cristina Roure, Directora del Servei de Farmàcia Integral del Consorci Sanitari de Terrassa i Vicepresidenta de l'Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears, ha tingut a bé inspirar aquest segon post de la sèrie "Medicina mínimament disruptiva". Ella mateixa ens explicarà un projecte de "deprescribing"en el seu propi hospital. A més a més m'ha omplert la taula de referències que no fan més que palesar l'interès per combatre, des de la perspectiva professional, clínica i farmacèutica, la polimedicació de les persones fràgils i grans.

De totes les referències consultades, he triat unes fonts australianes-novazelandeses que a continuació resumeixo.

A Nova Zelanda s'ha estimat que el 30% de les persones de més de 74 anys prenen 5 o més medecines, i que al voltant d'un 10% en prenen 10 o més. Els medicaments, diuen a la publicació consultada, sovint són prescrits per diferents especialistes, dels quals cadascun ha seguit una guia de pràctica clínica específica per a una condició o malaltia. Posem per exemple una dona de 70 anys que arrossega tres malalties cròniques i un parell de factors de risc. Aquesta dona podria, fàcilment, haver de prendre 19 dosis diàries de 12 medicines diferents en 5 moments diferents del dia, amb unes possibilitats de generació de 10 o més interaccions.

Hi ha un estudi de cohort, que ha esdevingut referent del "deprescribing", elaborat amb 70 persones que vivien en residències (Garfinkel 2010), als quals se'ls va aplicar el "Good Palliative-Geriatric Practice Algorithm". En aquest grup d'intervenció es va reduir la polifarmàcia i això va millorar la seva morbiditat i mortalitat. Una altra referència de "deprescribing", ben coneguda en el món de la geriatria, prové d'un assaig clínic australià liderat pel Dr. Christopher Beer (Beer 2011) amb una intervenció de retirada gradual de medicació en persones de 80 anys (+-11) que prenien 9 medicaments (+-2) i que va concloure que l'actuació reduccionista era factible i convenient.

Segons el Dr. Mitchell Katz, editor de la revista Archives of Internal Medicine (ara JAMA Internal Medicine), els protocols de "deprescribing" són un exemple clar de la secció "Less is more" que impulsa la revista.

Conciliació i "deprescribing"

La conciliació de la medicació és una pràctica que pretén detectar errors i duplicitats, però que no qüestiona la indicació. "Deprescribing", en canvi, és un examen crític i estructurat del règim terapèutic del pacient que té per objectiu ajustar-lo tant a l'evidència com a les maneres de ser de cada persona.

El procés "deprescribing" s'estructura al voltant dels següents conceptes:

• Evidència que suporta cadascuna de les indicacions dels medicaments
• Expectativa de vida del pacient
• Priorització dels problemes de salut que l'afecten
• Opinió del pacient i les característiques de l'adherència que expressa
• Avaluació individualitzada de beneficis i riscos de cada medicament
• Alternatives no farmacològiques per abordar els problemes específics
• Elaboració d'un pla gradual i monitoritzable de "deprescribing"

El projecte del Consorci Sanitari de Terrassa

L'estudi anomenat "Validació clínica d'una metodologia estandarditzada per a la revisió de la medicació i "deprescribing" en pacients crònics complexos polimedicat" té per objectiu l'avaluació, en el marc del Consorci Sanitari de Terrassa, de l'eficàcia d'una guia metodològica de "deprescribing". El treball planteja una intervenció en 105 pacients crònics polimedicats amb una durada global del projecte de 2 anys.

En el següent video poden veure a Cristina Roure explicant el projecte:

Discussió

Sembla evident que els pacients crònics complexos necessiten un abordatge terapèutic individualitzat, més que no pas un rosari de receptes procedents de diversos especialistes. Tots els estudis ens estan dient que sovint els problemes de la polimedicació són pitjors que els beneficis que aporta cada medicament en particular.

Tant els treballs australians com l'estudi del Consorci Sanitari de Terrassa fan un abordatge professional de l'assumpte, verificant evidències, ajustant indicacions d'acord amb les expectatives de vida i els valors dels pacients, prioritzant problemes a combatre, avaluant beneficis, veient interaccions, etc. Aquest és un treball encomiable que requereix formació i treball multidisciplinari.

Vista l'epidèmia de polifarmàcia de la gent gran, i vist que ara mateix només hem parlat de com combatre el problema, hem de fer una reflexió sobre si és possible la seva prevenció. Penso que només el lideratge clínic de l'atenció primària (amb un paper rellevant de la infermera), amb el suport científic del geriatre quan calgui, garanteix un abordatge realista de les necessitats de les persones grans, base per a la promoció d'actituds saludables i de terapèutiques ajustades.

Bibliografia

Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older adults. Adressing polipharmacy. Arch Intern Med, Oct 11 2010;170(18):1648-54.

Beer Ch, Loh P, Peng YG, Potter K, Millar A. A pilot randomized controlled trial of deprescribing. Ther Adv Drug Saf 2011; 2(2):37-43.

Per al proper post de dilluns 8 de juliol he demanat a Alba Brugués, Adjunta a direcció de CASAP de Castelldefels, que ens expliqui l'experiència pionera de l'atenció infermera de la demanda espontània del seu centre.