dilluns, 15 de juliol de 2013

Dimensionant l'adequació, a propòsit del 5è informe de la Central de Resultats





 

Dijous passat l'Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) va presentar el 5è informe de la Central de Resultats. Aquesta és la segona vegada que l'informe es publica sense anonimitzar i la primera que ho fa amb dades obertes (open data). Per tant, qualsevol ciutadà se les pot baixar en excel per treballar-les segons el seu propi criteri. També hem de celebrar que el format de l'informe sigui més analític amb aportacions d'experiències específiques. Pel que fa als interessos d'aquest blog, em vull fer ressò de la novetat de la dimensió d'"Adequació", amb 11 indicadors, que se centren només en la naturalesa de l'activitat dels hospitals. 

La capacitat diagnòstica i terapèutica de l’actuació clínica de la medicina moderna ha assolit un nivell d’eficàcia molt elevat. Per aquest motiu ha augmentat la responsabilitat dels sistemes sanitaris d’aplicar el seu instrumental de manera adequada i proporcionada i, per tant, ara, a més d’interessar-nos per l’eficiència i la seguretat de les institucions sanitàries, també ho hem de fer per veure si el que fan correspon al que creiem que haurien de fer.

Quan avui parlem d’adequació, estem parlant d’hospitalitzacions que s’haurien pogut evitar amb una actuació més acurada a l’àmbit comunitari, intervencions quirúrgiques que no s’haurien indicat si el pacient hagués estat més ben informat de les expectatives reals, processos de final de vida innecessàriament tecnificats, proves diagnòstics redundants que acumulen radiacions sobre el pacient, i així un llarg etcètera que no fa més que dir-nos que a partir d’ara ens hem de començar a preguntar pel malbaratament ocasionat per la manca d’adequació de les activitats clíniques i de la necessitat de mesurar el fenomen per reduir-lo.

Els hospitals amb pressió d’urgències encara elevada s’han de preguntar si la seva coordinació amb atenció primària és l’òptima. A Catalunya hi ha 16 hospitals amb una pressió d’urgències per sobre del 75%.


Si s’observen les dades d’aquesta dimensió, l’Hospital Clínic (foto), amb una xarxa d’atenció primària i sociosanitària força travada té una pressió d’urgències del 54,6%, mentre que a l’altre cantó de l’Eixample, amb unes circumstàncies força comparables, Sant Pau té un 72,2%. Per altra banda, en l’àmbit d’hospital comarcal petit les diferències encara són més fortes, sinó miri’s el ventall que va des de l’Hospital d’Amposta amb una pressió d’urgències del 40,9% fins a l’Hospital del Pallars amb el 84,7%. D’aquest indicador s’ha de treure la lliçó que diu que els hospitals amb pressió d’urgències encara elevada s’han de preguntar si la coordinació entre nivells del seu territori és l’òptima, i ells mateixos ja s'adonaran com els queden marges per a la millora. Altres ho fan i se’n surten.

Els serveis d’urgències hospitalaris haurien d’atendre només els pacients que tenen problemes de salut de complexitat proporcionada al recurs. Hi ha 20 hospitals que tenen un percentatge de pacients ingressats inferior al 10%.


La majoria de serveis d’urgències hospitalaris han desplegat sistemes de triatge amb la finalitat de preservar l’atenció adequada als pacients que més ho requereixen. Lamentablement avui encara no es pot fer servir la informació procedent del triatge d’una manera universal i, per això, el 5è informe proposa el percentatge d’urgències ingressades com a mesura indirecta d’adequació dels serveis d’urgències d’hospital, i per entendre-ho millor vegi’s algun exemple. L’Hospital de Granollers (foto) té una proporció d’ingressos del 31,3%, la més elevada del SISCAT, xifra que diu que aquest centre ingressa una urgència de cada tres, expressió evident que les urgències de poca trascendència, a Granollers, tenen altres dispositius més apropiats. També s’han de destacar valors elevats a Lleida, amb un 26,1% a l’Hospital de Santa Maria i 18,6% a l’Hospital Arnau de Vilanova (els més alts del seu grup de comparació). Però a l’altra banda de la sèrie es pot observar l’Hospital Dos de Maig amb un 4,6% i l’Hospital del Vendrell amb un 4,8%, que segur que atenen un gran volum d'urgències de baixa complexitat.

¿No seria més convenient orientar els recursos destinats a ingressos hospitalaris de causa mèdica de persones molt grans (més de 20.000 hospitalitzacions) a més serveis comunitaris i intermedis?


A la xarxa hi va haver 43.502 ingressos hospitalaris de persones de més de 84 anys per causa mèdica (s’exclouen els ingressos quirúrgics), dels qual 12.124 van correspondre a ingressos potencialment evitables. És evident que les persones grans, i les molt grans, poden necessitar ser ingressades als hospitals, i hi tenen dret, però donades les circumstàncies dels riscos nosocomials, especialment per a aquest grup de població, i també a l’amenaça de sobreactuació terapèutica, o fins i tot d’acarnissament en el període de final de vida, és convenient monitorar aquest indicador per observar com els diferents centres estan abordant el repte de la l’atenció a les descompensacions dels pacients geriàtrics. Si s’eviten comparacions transversals, i s’analitzen centres del mateix nivell, es veu com l’Hospital de Sant Jaume d’Olot (foto) té un percentatge d’ingressos evitables de persones de més de 84 anys del 16,8%, mentre que a l’Hospital del Pallars la mateixa xifra és del 43,5%, o en un nivell de centres una mica més grans, l’Hospital de Palamós té un indicador del 24,8%, mentre que l’Hospital Municipal de Badalona el té del 48,7%.


Per al post de dilluns 22 de juliol he previst fer una revisió d'altres benchmarking cèlebres: el Top20 de Iasist (de gestió), Hospital Safety Score de "The Leapfrog group" (de seguretat clínica) i US News Best Hospitals (global).