dilluns, 19 de maig de 2014

Resistències microbianes: un exemple Triple Aim








Com a continuació del post de 17 de març sobre antibimicrobians i resistències, donada la importància del tema, en aquest post vull presentar el disseny d'una matriu que pot ser d'ajuda per als responsables del control d'infeccions dels hospitals.

L'any 2007, dues societats científiques nordamericanes van publicar una guia per desplegar Antimicrobial Stewardship Programs (ASP) a les institucions sanitàries. Cinc anys més tard, tres societats científiques espanyoles van adaptar aquelles guies i van sentar les bases dels Programes d'Optimització de l'ús d'Antimicrobians (PROA).

Aquests avenços metodològics són rellevants degut a que hi ha evidència suficient per pensar que els programes de gestió d’antimicrobians redueixen resistències i costos. Per tant, amb la racionalització (que no racionament) de l'ús dels antimicrobians estem davant d'un exemple clar de Triple Aim. Recordi'n que reben aquesta consideració els programes que, de manera equilibrada, aconsegueixen tres tipus d'objectius: millorar resultats clínics, millorar la vivència dels pacients i reduir costos.

L'assumpte de les resistències microbianes

Una revisió de 7 treballs (primera llista bibliogràfica al final del post) mostra que les polítiques d’ús d’antimicrobians formategen les resistències dels microorganismes i, per tant, són les causants de les corresponents dificultats de maneig clínic de les situacions creades.

L'assumpte de la reducció de costos

Una altra revisió de 8 treballs avaluatius (segona llista bibliogràfica al final del post) de l'impacte en costos del desplegament de programes PROA a les institucions sanitàries, demostra que els estalvis generats poden anar d'un ventall que va del 10% al 69%. La variabilitat dels resultats és explicable perquè, cóm és lògic, la reducció en despeses finalment aconseguida depèn de la situació de partida de l'hospital i de la intensitat de la intervenció del programa.

Què és un programa PROA?

Un Programa d'Optimització de l'ús dels Antimicrobians és un projecte d'àmbit institucional que té per objectiu la lluita contra les resistències microbianes. El desplegament d'un PROA requereix que els hospitals disposin d'una comissió d'infeccions amb ganes de liderar el projecte, d'un grup de treball d'especialistes que es faci responsable de la seva gestió i d'un compromís per part de la Direcció de l'hospital i que, amb tot això, s'aconsegueixi implicar-hi a tota l'organització.

La matriu PROA per avaluar el grau de desenvolupament del programa a cada institució

Si consulten els documents ASP i PROA citats a la introducció del post obtindran els elements per generar una matriu amb 7 dimensions i 3 nivells de desenvolupament d'un programa anti-resistències, lògicament amb un grau de detall superior del s'observa a continuació:


Posem per cas la matriu PROA de l'Hospital A:


Com veuen, aquesta matriu és un bon instrument d'ajuda per definir objectius específics de desenvolupament organitzatiu d'un PROA, d'acord amb cadascuna de les 7 dimensions analitzades i del nivell evolutiu desitjat.

Tres idees per guardar-se: a) les resistències microbianes estan induïdes per l'acció clínica, b) els estalvis que s'aconseguiran amb un programa de racionalització de l'ús d'antimicrobians compensaran, com a mínim, la inversió requerida i c) les intervencions educatives són les més efectives (els aconsello consultar la referència 8 de la segona llista bibliogràfica).

Bibliografia 
(un agraïment a la Dra. Esther Calbo, internista infectòloga de la Mútua de Terrassa, per la tria de les fonts documentals d'aquest post).

Els 7 articles seleccionats sobre resistències microbianes:
  1. McGowan JE. Antimicrobial resistance in hospital organisms and its relation to antibiotic use. Rev Infect Dis 1983; 5:1033–48.
  2. Monroe S, Polk R. Antimicrobial use and bacterial resistance. Curr Opin Microbiol 2000; 3:496–501.
  3. Barbosa TM, Levy SB. The impact of antibiotic use on resistance development and persistence. Drug Resistance Updates 2000; 3:303–11.
  4. Paterson DL. “Collateral damage” from cephalosporin or quinolone antibiotic therapy. Clin Infect Dis 2004; 38(Suppl 4):S341–5.
  5. Impact of Quinolone Restriction on Resistance Patterns of Escherichia coli Isolated from Urine by Culture in a Community Setting Bat Sheva Gottesman, Yehuda Carmeli, Pnina Shitrit, and Michal Chowers. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:869–75.
  6. Impact of Antibiotic Use on Carbapenem Resistance in Pseudomonas aeruginosa: Is There a Role for Antibiotic Diversity? C. Plüss-Suard, A. Pannatier, A. Kronenberg, K. Mühlemann, G. Zanettif. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. April 2013 Volume 57 Number 4: 1709–1713.
  7. Chen I-L, Lee C-H, Su L-H, Tang Y-F, Chang S-J, et al. (2013) Antibiotic Consumption and Healthcare-Associated Infections Caused by Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacilli at a Large Medical Center in Taiwan from 2002 to 2009: Implicating the Importance of Antibiotic Stewardship. PLoS ONE 8(5): e65621. doi:10.1371/journal.pone.0065621.
Els 8 articles seleccionats sobre impacte de costos dels programes PROA:
  1. Ng CK, Wu TC, Chan WM, Leung YS, Li CK, Tsang DN, Leung GM. Clinical and economic impact of an antibiotics stewardship programme in a regional hospital in Hong Kong. Qual Saf Health Care. 2008 Oct;17(5):387-92. La inversió de personal requerida per posar en marxa un PROA es va compensar amb estalvis en la despesa d’antimicrobians.
  2. Agwu AL, Lee CK, Jain SK, Murray KL, Topolski J, Miller RE, Townsend T, Lehmann CU. A World Wide Web-based antimicrobial stewardship program improves efficiency, communication, and user satisfaction and reduces cost in a tertiary care pediatric medical center. Clin Infect Dis. 2008 Sep 15;47(6):747-53. Un PROA va reduir les dispensacions d’antimicrobians en un 11,6%.
  3. Nowak MA, Nelson RE, Breidenbach JL, Thompson PA, Carson PJ. Clinical and economic outcomes of a prospective antimicrobial stewardship program. Am J Health Syst Pharm. 2012 Sep 1;69(17):1500-8. Un PROA va estalviar 103.787$ per any, l’equivalent a 14.156$ per cada mil estades.
  4. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Luther VP, Wrenn RH, Ohl CC. Show me the money: long-term financial impact of an antimicrobial stewardship program. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012 Apr;33(4):398-400. Un PROA va generar un estalvi estimat en un rang entre 0,9 i 2,0 M$ per any.
  5. Magedanz L, Silliprandi EM, dos Santos RP. Impact of the pharmacist on a multidisciplinary team in an antimicrobial stewardship program: a quasi-experimental study. Int J Clin Pharm. 2012 Apr;34(2):290-4. Un PROA va reduir el 69% els costos dels antibiòtics.
  6. Malani AN, Richards PG, Kapila S, Otto MH, Czerwinski J, Singal B. Clinical and economic outcomes from a community hospital's antimicrobial stewardship program. Am J Infect Control. 2013 Feb;41(2):145-8. Un PROA va reduir els costos d’antimicrobians en un 15,2%, l’equivalent a 228.911$.
  7. Sick AC, Lehmann CU, Tamma PD, Lee CK, Agwu AL. Sustained savings from a longitudinal cost analysis of an internet-based preapproval antimicrobial stewardship program. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 Jun;34(6):573-80. Els costos d’antibiòtics es van reduir el 9,75% durant el primer any d’intervenció, i els estalvis acumulats els 6 anys de l’estudi van ser d’1,7 M$.
  8. Cisneros JM, Neth O, Gil-Navarro MV, Lepe JA, Jiménez-Perrilla F, et al. Global impact of an educational antimicrobial stewardship programme on prescribing practice in a tertiary hospital centre. Clin Microbiol Infect. 2014 Jan;20(1):82-8. doi: 10.1111/1469-0691.12191. Epub 2013 Mar 20. L’Hospital Virgen del Rocío de Sevilla va reduir l’ús inapropiat d’antibiòtics del 53% al 26% i els costos corresponents en un 42% amb un PROA centrat en l’activitat formativa de prescriptors.