divendres, 16 de maig de 2014

Medicina mínimament disruptiva: a propòsit d'un cas






El Dr. Víctor Montori és un internista diabetòleg que des de Mayo Clinic Center for the Science of Health Care Delivery està produint excel·lents materials de suport per a la implicació dels pacients en les decisions clíniques que els afecten, però també està desenvolupant coneixement al voltant del concepte de medicina mínimament disruptiva, amb especial èmfasi a la càrrega que la pràctica de la mèdica fracturada (un especialista per a cada patologia) genera sobre els pacients crònics complexos.

Fixin-se bé en el contingut del tweet escollit:

La capacitat per adaptar-se i espavilar-se davant dels reptes aporta salut. Com podem, des del sistema sanitari, promoure aquesta qualitat adaptativa o, com a mínim, no destorbar-la?

Com que aquest tweet no porta cap link, per poder il·lustrar una mica més el què vol dir el Dr. Montori, m'he hagut d'espavilar i he trobat una entrevista que li van fer al Wall Street Journal, on hi he descobert un case study que penso que respon bé al que buscava:



M'he permès una traducció del quadre per facilitar encara més, si cal, la interpretació del què significa l'enfocament de la medicina mínimament disruptiva:

Una dona (és un cas hipotètic) de 57 anys amb diabetis tipus 2, sense complicacions, i depressió acut a la consulta del metge amb nivells alts de glucèmia. Està prenent dues pastilles hipoglicemiants dos cops al dia. La dona treballa en una benzinera amb un contracte de mitja jornada. Té una filla de 30 anys, mare soltera amb dues nenes menors de 5 anys, que recentment ha estat diagnosticada d'un càncer cerebral en un estadiatge avançat. A la consulta, la dona, lògicament, se sent aclaparada i plorosa.

Com abordaria el cas la pràctica mèdica convencional?

Diabetis: Intensificació del tractament. Començar amb insulina amb dos controls diaris de glucèmia. Revisió del tractament al cap de dos mesos (se suposa que per una infermera).

Depressió: El seu metge creu que, donades les circumstàncies, la depressió és esperable i com que la dona no té traces suïcides, no li ofereix cap tractament.

Seguiment: Programació de visita mèdica per al cap de tres mesos per observar els progressos en el control de la diabetis.

Resultat esperable: La pacient no es presenta a cap de les dues visites programades i posteriorment apareix amb la glucèmia encara més elevada i explica que la seva filla ha mort. El metge li dóna el condol, li intensifica el tractament amb insulina i li programa noves visites.

Com abordaria el cas la medicina mínimament disruptiva?

Diabetis: A la pacient se li ofereix una capsa de monodosi per promoure l'adherència al tractament, i per tant no se li canvia. Objectiu de l'acció: evitar augmentar la càrrega que li suposaria la introducció de la insulina donades les circumstàncies.

Depressió: Es faria una avaluació del grau de depressió. Si fos prou severa, es prescriuria tractament. Objectiu de l'acció: millorar la capacitat de la pacient per abordar els reptes que la vida li ha preparat.

Seguiment: Es planificaria una visita domiciliària, o telefònica o al consultori en un temps prudent per valorar les sobrecàrregues que li pot provocar l'evolució de la malaltia de la filla i l'atenció que les nétes deuen necessitar. Un gestor de cas psiquiàtric hauria de valorar per telèfon l'eficàcia del tractament antidepressiu.

Resultats esperables: La depressió hauria de millorar, els controls de glucèmia s'haurien d'estabilitzar gràcies a la caixeta d'unidosi, la infermera hauria de donar un cop de mà amb el dol i hauria d'ajudar a connectar la dona amb grups de la seva comunitat que fan suport domiciliari.

La medicina mínimament disruptiva ens ensenya que les decisions clíniques, fins i tot les tècnicament correctes, poden perdre el seu sentit intrínsec quan s'enfronten al món real dels pacients crònics.