dilluns, 31 de desembre de 2012

Ens podem organitzar millor? El cas de Bellvitge


Arran de la propera publicació de l’article de l’equip que lidera Xavier Corbella (la capçalera del qual la poden veure emmarcada abaix) a la revista Journal of Hospital Administration, vull aprofitar per ressaltar com, amb canvis organitzatius ben estructurats i sostinguts al llarg del temps, es poden aconseguir millores notables, sempre que es compleixin algunes condicions que analitzaré tot seguit.



L’equip d’en Corbella va haver d’enfrontar una situació, molt habitual a la majoria d’hospitals: l’embús al servei d’urgències provocat pels malalts pendents d’assignació de llit a les plantes d’hospitalització.

En el quadre següent poden veure un extracte del diagnòstic que van fer l’any 2000 de la situació a l’Hospital de Bellvitge, perquè crec que és rellevant haver-lo fet bé per després abordar les solucions:



El projecte ara publicat va haver d’enfrontar una situació complexa que afectava el cor business de l’organització i, per tant, era imprescindible que comptés amb el suport inequívoc de la Gerència i de la Direcció Mèdica. Com que es tractava d’un problema multifactorial, des d’un principi es va decidir dotar-lo d’instruments organitzatius i jeràrquics imprescindibles: Cap d’admissions amb capacitat real de gestió de llits, Cap de guàrdia orientat prioritàriament al flux de pacients (alliberat, per tant, de feina clínica) i reunió diària cada dia a primera hora entre els màxims responsables de les àrees clíniques per prioritzar els ingressos.

A l’article apareix una llista de mesures que s’han implantat al llarg dels 10 anys del projecte, de les quals jo destacaria:

Però a més també s’han creat, o s’han potenciat, diverses infraestructures, substitutives de l’hospitalització convencional com: la unitat de diagnòstic ràpid, l’hospital de dia, la unitat d’observació de curta estada, la cirurgia sense ingrés, les unitats d’hospitalització de setmana i l’hospitalització a domicili.


Resultats de la intervenció

El projecte va tenir dos anys de control (1998-2000) i 10 d’intervenció (2000-2010), fruit de la qual s’ha observat una reducció de les esperes de llit a urgències. Vegi’s a la gràfica l’evolució del nombre mensualitzat de pacients ubicats al Servei d’Urgències de l’Hospital de Bellvitge pendents d’assignació de llit a les 8 del matí.




Discussió

El repte de posar ordre al moviment intern de pacients en els hospitals universitaris i de donar sortida als pacients encallats a urgències, a l’hora que es mantenen les programacions quirúrgiques, requereix una gran implicació de tota la organització. Afrontar aquest assumpte amb mètode, amb un diagnòstic inicial, amb mesures organitzatives, instrumentals i estructurals és un mèrit de l’equip signant del treball, sobretot perquè han aconseguit, al llarg de 10 anys, crear una cultura que ja impregna la institució.

Per part meva la meva felicitació pel treball presentat, a més de fer-me ressò de la pregunta que els mateixos autors es fan a les conclusions de l’article: per què no es pot fer extensiva l’experiència ara que ja està provada? I si em permeten els contestaré que potser no de la manera estructurada que ells acrediten, però que el que ha anat succeint al llarg d’aquesta darrera dècada és que moltes de les mesures i dels instruments proposats s’han anat difonent, de mica en mica, per la xarxa d’hospitals públics, i que ara, amb fortunes diferents, veiem moltes dinàmiques que van en la línia del projecte, podríem dir que pioner, de Bellvitge.

----------------------------------------------------------------------------------------------

El proper dilluns 7 de gener els vull presentar un experiència també organitzativa que ha aportat molt bons resultats clínics als malalts afectats, però que també ha aconseguit millorar l’eficiència d’un procés molt compromès i que afecta a moltes persones, sobretot d’edat avançada: el fast-track de la cirurgia colo-rectal.

Ep! Feliç any nou, a veure si remuntem d'una vegada aquesta maleïda crisi.

dilluns, 24 de desembre de 2012

Malbaratament, els oncòlegs diuen la seva



“En el països del primer món, el tractament del càncer ha adoptat la cultura de l’excés: es diagnostica en excés, es tracta en excés i es promet en excés.”

El titular que he triat pertany a l’informe que “The Lancet Oncology Comission” va publicar ara fa un any, el qual anava signat per un col·lectiu d’oncòlegs molt ampli. En el retall que els adjunto abaix poden veure, a la dreta, l’encapçalament de la llista d’autors que s’estén al llarg de dues pàgines.



Es tracta d’un document important que repassa, amb esperit crític, totes les facetes de l’abordatge del càncer en els països occidentals: el cost efectivitat, l’ús de la tecnologia, la cursa embogida dels nous fàrmacs, l’adequació de la recerca, el paper de l’oncologia mèdica, la quirúrgica, la radioteràpia, la genòmica, la pal·liativa, però sobretot la pregunta que es fan els autors és si el camí que segueix l’oncologia és el més apropiat, i si com a societat ens el podem permetre.

Un parell de “perles” escollides del document:

Tant els oncòlegs, com la indústria relacionada, haurien de ser més responsables i no acceptar evidències subòptimes. Haurien de combatre contra l’ètica que defensa petits resultats a qualsevol cost.
Proveir tractaments fútils, com quimioteràpia a les darreres setmanes de vida, té conseqüències econòmiques, però també compromet la qualitat de vida dels pacients, perquè aquesta actitud fa que l’equip assistencial no posi el focus en les pautes pal·liatives, segurament molt més necessàries.


I aquesta darrera “perla” em condueix a l’article que presento a continuació, escrit per dos oncòlegs pal·liatòlegs i publicat uns mesos abans al New England.

Bending the cost curve” és una frase que ha fet fortuna en certs mitjans econòmics nordamericans, i que aplicada a la sanitat, transmet la idea de repte, de “a veure si som capaços de tòrcer, evidentment cap avall, la tendència estructuralment incrementalista dels costos sanitaris”. 

A l’article els autors reflexionen sobre la innegable influència dels oncòlegs en els costos dels procediments, malgrat que això no sempre es relacioni bé amb els resultats clínics, o ho faci d’una manera minsa malgrat els esforços i els recursos esmerçats. Es tracta d’un document que proposa recomanacions una mica més pràctiques que l’anterior, i del qual n’he extret algunes de significatives:
  • Els pacients als quals se’ls administra quimioteràpia haurien de ser capaços d’arribar caminant, sense ajuda, a l’hospital de dia.
  • Als pacients amb metàstasis no se’ls hauria de forçar la quimioteràpia fins a l’extrem d’haver de necessitar factors estimuladors de cèl·lules blanques.
  • S’haurien de limitar la segona i tercera línies de tractament en el càncer metastàsic de tumors sòlids a la monoteràpia seqüencial.

Per acabar el post, els invito a veure què diu la American Society of Clinical Oncology (ASCO) quan des de la iniciativa “Choosing Wisely” se’ls demana que es pronunciïn sobre 5 actuacions clíniques que tant els oncòlegs com els pacients s’haurien de qüestionar.

Les recomanacions són sorprenentment de caire limitatiu (recordi’s que vénen del món professional i no de les mútues), i m’ha semblat interessant destacar-ne tres d’elles, degut a que em sembla que a la pràctica habitual clarament no es compleixen:
  • No s’ha de fer servir tractament directament anticancerós per a pacients amb mal estat general (3 ò 4), amb algunes excepcions escasses justificades per evidències específiques o assaigs clínics.
  •  No s’haurien de fer ni PET, ni TAC, ni gammagrafies d’ossos a pacients acabats de diagnosticar de càncer de pròstata o de mama, en estadiatges inicials i amb risc baix de metàstasis.
  •  No s’haurien de demanar biomarcadors, ni PET, ni TAC, ni gammagrafies d’ossos en els controls de seguiment de pacients assimptomàtiques que van estar tractades de càncer de mama amb intencionalitat curativa.

Discussió

Sabent que el gap entre l’evidència científica i la pràctica clínica és abismal, sobretot quan en el cas del càncer hi influeixen tants vectors emocionals, i econòmics, és bo que els professionals, a través dels mitjans propis, es defineixin sobre pràctiques que no fan més que desacreditar la pròpia professió, i que s’emetin missatges sobre la importància d’avaluar els resultats clínics reals, més enllà d’apreciacions personals i evidències “subòptimes”. En el nostre país, al revés del que està passant en el món anglosaxó, es nota un silenci preocupant de les societats científiques sobre aquests assumptes d’adequació de la pràctica clínica i de cost-efectivitat.

I pel que fa al món de la “gestió clínica”, també vull ser crític, donat que els que ens hi dediquem no hem estat capaços, fins ara, de desenvolupar indicadors que ens marquin on hi ha el malbaratament, o fins i tot el patiment innecessari. ¿Com pot ser que avui siguem capaços d’analitzar la mortalitat ajustada per risc d’una intervenció quirúrgica i, en canvi, no disposem d’indicadors per esbrinar quan, i on, es produeix l’administració injustificada o desproporcionada de tractaments tòxics a pacients en via pal·liativa?


En el proper post de dilluns 31 vull fer-me ressò d’iniciatives organitzatives complexes, i tossudes, que han obtingut bons resultats, i ho faré arran de la propera publicació al Journal of Hospital Administration d’un article que recull l’experiència de 12 anys a l’Hospital de Bellvitge, a càrrec d’en Xavier Corbella i del seu equip.

Ep! I “Bon Nadal” a tots i totes!

dilluns, 17 de desembre de 2012

Salut mental, la transformació més contundent


La prestació de serveis de salut mental ha donat un gir espectacular en els darrers 40 anys, per aquest motiu penso que un bloc com aquest, especialitzat en ”Avenços en gestió clínica”, està obligat a fer-se’n ressò.

El tancament massiu dels manicomis

La crítica a la institucionalització de malalts psiquiàtrics en manicomis va començar a finals de la dècada dels 60, malgrat que el tancament de llits es va anar observant al llarg dels 80, i sobretot dels 90, com es pot veure a la gràfica següent:





Segons un informe de la London School of Economics and Political Science (Medeiros 2008), on hi poden trobar la gràfica anterior, la desinstitucionalització psiquiàtrica té tres components principals:
  • El trasllat de malalts des dels centres psiquiàtrics a la comunitat.
  • La implicació dels hospitals generals.
  • El desplegament de serveis comunitaris alternatius.

El document citat recull les peripècies dels països europeus per afrontar aquestes polítiques, sobretot a partir de la famosa llei italiana 180 de l’any 1978 que va ordenar el desmantellament de les institucions psiquiàtriques. El treball admet, però, que, tot i l’encert d’aquesta política, les dificultats en l’operativa de cadascun dels tres components citats anteriorment han estat grans.


Les bases per a la transformació



En un document força actual de la Unió Europea (Caldas 2011) es parla de les bases que han promogut aquests canvis tan radicals. Veiem-ne un resum:

Raons per a la desinstitucionalització de malalts mentals

1. Millora l’accessibilitat dels pacients als serveis
2. Millora la satisfacció dels pacients
3. Ajusta els serveis a les necessitats reals
4. Millora el continuum assistencial
5. Millora l’adherència al tractament
6. Redueix l’estigmatització
7. Promou la rehabilitació
8. Estabilitza els símptomes amb més facilitat


Alguns estudis mostren que aquestes polítiques “comunitàries” aporten millores en el cost/efectivitat, però aquest assumpte no queda del tot clar, i si hi ha algun resultat aïllat, en tot cas no és generalitzable.


S’ha anat massa lluny?


El professor de Psiquiatria Comunitària del Imperial College de Londres, Peter Tyrer, en un article publicat fa poc al British Medical Journal (Tyrer 2011), es pregunta ja en el titular: S’ha anat massa lluny amb el tancament de llits psiquiàtrics?, i ja veuen com, des de la seva experiència de 45 anys de psiquiatre comunitari, respon sense embuts: “Yes”.

Al Regne Unit s’ha passat de 155.000 llits psiquiàtrics a 27.000, la qual cosa, diu el professor Tyrer, és una exageració. Afirma que la situació ha canviat del “out of sight, out of mind” al “out of hospital, do not mind”. L’opinió del professor és que una barreja, ben dissenyada, de serveis comunitaris i de serveis institucionals de suport és necessària per preservar una bona qualitat de serveis. També admet que enyora les antigues plantes residencials de clima balneari.


Estratègies per desplegar bons serveis per als malalt mentals

Tot apreciant les opinions personals, com les del professor Tyrer, em sembla encertat com a cloenda del post, veure les estratègies que la Unió Europea proposa per continuar amb les reformes i amb la millora dels resultats clínics (Caldas 2011):

1.    Existència d’una política de salut mental que estableixi la visió, els valors i els principis desplegats per un pla global.

2.  Desplegament de serveis comunitaris de salut mental i de xarxes de serveis psicosocials de suport domiciliari i familiar.

3.  Integració dels serveis de salut mental dintre dels equips d’atenció primària i desplegament d’unitats de Psiquiatria en els hospitals generals.

4.   Oferta de serveis institucionals (no comunitaris) especialitzats per als malalts mentals amb necessitats més complexes (potser aquests serien els serveis que enyora el professor Tyrer). També es reclama una estratègia de millora de l’atenció mèdica física per als malalts mentals crònics.


Discussió

Aquestes 4 línies estratègiques són les principals, segons el document de la Unió Europea, tot i que, com ja intueixen, l’informe parla a bastament de molts altres aspectes, també estratègics, que en aquest post, per raó de brevetat, no tenen cabuda, com serien la major implicació dels propis malalts en el seu procés terapèutic i rehabilitador, o bé la necessitat de més recerca i avaluació.

Des del meu punt de vista, a Catalunya, dintre de les complexitats pròpies d’una transformació d’aquestes característiques, els successius plans de salut mental desplegats per la Generalitat, i que ja van començar les Diputacions a finals dels 70, donen un còmput força positiu, tot i que si es dóna un cop d’ull a les estratègies recomanades per la Unió Europea, és evident que no només no es pot baixar l’atenció, sinó que hi ha molts camps a reforçar, si el que es vol és continuar millorant serveis i resultats.

Per part meva, una felicitació als col·legues de la salut mental. Tenien un greu problema de serveis clarament basats en valors medievals, i en pocs anys han aconseguit un tomb (malgrat totes les limitacions) espectacular, del qual tots els que avui estem amoïnats sobre com podem reorientar els serveis sanitaris cap la cronicitat, n’hauríem d’aprendre, i molt, i per això he cregut oportú escriure aquest post.


Bibliografia

Medeiros H, McDaid D, Knapp M and the MHEEN Group. Shifting care from hospital to the community in Europe: Economic challenges and opportunities. Londons School of Economics and Political Science january 2008.

Caldas JM, Killaspy H. Long-term mental health care for people with severe mental disorders. European Union 2011.


Per al proper dilluns 24 de desembre he preparat un post sobre dos informes de New England i del Lancet crítics amb la pràctica de l’oncologia en el món occidental.

dilluns, 10 de desembre de 2012

Reflexions a partir del darrer informe d'avaluació de models de Iasist


Fa un parell de setmanes Mercè Casas va presentar a la seu d’ESADE de Madrid l’informe “Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión”. Aquest treball, que ja va tenir una primera edició ara fa cinc anys, compara un seguit d’indicadors de qualitat, d’adequació i d’eficiència, entre un grup de 41 hospitals de “gestió directa” (amb personal estatutari) i un altre de 37 hospitals de models de gestió diversos, que es caracteritzen per una relació contractual amb l’administració (amb personal laboral).

Per si algú no ha tingut l’ocasió de llegir l’original de l’informe, a continuació els recullo el resum de les seves principals troballes:

Aquests resultats tenen poc marge per a la controvèrsia, almenys per a la conceptual. Sembla doncs evident que l’ús d’instruments empresarials en la gestió dels serveis públics, afegit a una gestió de recursos humans més àgil que la funcionarial tradicional, millora l’eficiència de les organitzacions sense empitjorar-ne la qualitat de les seves prestacions. Val a dir que en temps de dificultats de les finances públiques, aquesta nova aportació de Iasist és un tresor, sobretot perquè l’informe afirma que l’impacte d’estalvi potencial només en els 41 hospitals de gestió directa de l’estudi podria ser de 1.475 llits.


Algunes limitacions i consideracions al treball

Aquest estudi només és vàlid si es tenen en compte les limitacions pròpies del seu disseny, sobretot en el fet que la tria ha estat d’hospitals petits i mitjans, sense especialitats de referència ni trasplantaments sòlids. És important recordar aquesta limitació perquè si no a algú li podria semblar contradictori que en el TOP20 (que organitza també Iasist) d’enguany, 4 hospitals de “gestió directa” hagin estat seleccionats com els millors en les seves respectives categories d’hospitals de referència i hospitals grans: Arnau de Vilanova de Lleida, Bellvitge, Gregorio Marañón i Universitario de Salamanca.

Una altra consideració que el propi informe recull a les seves conclusions és que dintre de la variabilitat natural del grup d’hospitals de “gestió directa”, n’hi ha alguns amb resultats notables pel que fa a l’eficiència. I cito literalment: “Es necesario analizar cuales son los factores que subyacen en la consecución de dichos resultados que indican una cierta superación de las barreras de este modelo de gestión y que pueden servir de guía al resto de centros de este tipo.”


Cal dimonitzar el model de “gestió directa”? O bé la manera com s’exerceix?

A primer cop d’ull sembla que la separació de funcions entre el comprador i el proveïdor de serveis, tan propi del model de concertació català, és el sistema que dóna més agilitat d’adaptació i més bons resultats. No en va la majoria de sistemes de salut que procedeixen d’antigues seguretats socials amb “gestió directa” intenten canviar cap a models contractuals més propis dels països amb tradició mutualística com Alemanya o els Estats Units.

Arribats a aquest punt, no els hauria d’estranyar que els parli de Kaiser Permanente, perquè crec que el referent d’aquesta companyia ens pot aportar llum al debat que ens ocupa. KP és una mútua que neda a contracorrent en el seu propi país, perquè d’antuvi va decidir no contractar serveis a altres, i va pensar: “qui millor que nosaltres mateixos pot entendre el que els hi fa falta als nostres mutualistes?” I per això KP va tramar una xarxa d’hospitals de “gestió directa” amb metges assalariats.

Per tant, abans de dimonitzar la “gestió directa” i, atenent la invitació de les conclusions de l’informe de Iasist d’analitzar quins són els factors que fan que alguns dels hospitals de “gestió directa” siguin eficients i competitius, val la pena donar un cop d’ull a com els hi va la cosa als hospitals de KP.


La qualitat dels hospitals de KP és competitiva

17 hospitals de KP han estat TOP (4 de desembre 2012) en el concurs que organitza “Leapfrog Group” (un grup independent molt interessant del qual ja en parlaré en un altre post). KP ha aconseguit, en aquest concurs, el 25% dels premis (en van donar 67) sobre una enquesta que es va fer a 1.000 hospitals de tota la geografia americana. Val a dir que aquests premis se centren només en qualitat assistencial i seguretat clínica, i no en eficiència.


L’efectivitat de KP és també competitiva

Per complementar la informació anterior, cal afegir que KP va ocupar la primera posició en el concurs de 2011 que organitza Hewitt Health Value Initiative (una iniciativa privada d’avaluació de les pòlisses d’assegurança) en obtenir un valor de l’índex sintètic de cost-efectivitat un 15% per damunt de la mitjana.



Conclusions (aquestes meves)

Per començar parteixo de la base que en matèria de serveis sanitaris el model organitzatiu perfecte no existeix, i per això el que fan tots els països és afermar-se al model que creuen que els és convenient, tot i que al mateix temps intenten copiar les coses que sembla que els hi van bé als de l’altre model.

El model contractual és més àgil, però sovint els objectius lícits de pervivència d’un centre proveïdor creen tensions (per excessos d’activitat innecessària, o per defectes de qualitat) a la mútua que els hi compra els serveis. El model de “gestió directa”, al seu torn, té una tendència innata a una burocratització i a uns excessos de fiscalització, almenys al nostre país, que en molts aspectes aconsegueixen fer-lo ineficient, malgrat els esforços de molts dels seus benintencionats professionals.

Per tot això, crec que si algú és amant de la gestió directa (que no és el meu cas), per superar les ineficiències inherents al model, hauria de tenir cura d’analitzar quins són els factors que expliquen els bons resultats, emmirallant-se tant en els projectes d’èxit de “gestió directa”, que n’hi ha, com en els hospitals de KP. I s’ho mirin per on s’ho mirin, s’adonaran que la clau principal per a la bona marxa dels projectes és la implicació dels professionals: líders engrescats, equips multidisciplinars amb bons rendiments, claredat en els objectius assistencials... Vaja, com Kaiser.


Si els ve de gust, els invito a agregar-se al debat que sobre aquest assumpte he obert a linkedin: “Avances en gestión clínica”.


Com ja vaig anunciar, per al proper dilluns 17 de desembre he preparat un post sobre l’espectacular transformació de les grans institucions psiquiàtriques en el món occidental. Què s’ha fet dels manicomis? Han tingut èxit els programes comunitaris alternatius? S’ha anat massa lluny?

dilluns, 3 de desembre de 2012

Quatre maneres de fer realitat la llei de Sutton


A mi se m’acut que hi ha quatre aproximacions possibles per abordar la llei de Sutton (recordin que aquesta llei ens indica que hem d’anar a la recerca del malbaratament per obtenir fons per a actuacions que realment aportin valor salut a les persones, veure post de 5 de novembre), i crec que a més a més les necessitarem totes quatre al mateix temps:


1.    La medicina basada en la preferència dels pacients (veure post de 27 d’agost)

Hi ha una informe d’una revisió Cochrane que afirma que quan els pacients tenen informacions contrastades, al marge del seu metge, tenen tendència a triar opcions terapèutiques més conservadores, dintre del ventall que se’ls hi ofereix pel seu diagnòstic. I, segons alguns investigadors, amb aquest mètode es pot esperar fins a un 20% de reducció en algunes intervencions quirúrgiques programades.


2.    El paper de les institucions científiques en l’abordatge de la medicina basada en l’evidència 

Les dificultats en l’exercici de la medicina comencen en el gap que hi ha entre l’evidència científica i la realitat de la pràctica assistencial. En aquest terreny hi ha una baula perduda que provoca les sorprenents variabilitats de la pràctica clínica i del consum de recursos sanitaris. Per aquest motiu, en els darrers temps s’estan observant iniciatives professionals interessantíssimes (que ja comentaré més extensament en posts posteriors), de les quals destacaria “Do not do” de NICE al Regne Unit i “Choosing Wisely” d’ABIM Foundation als Estats Units.


3.    Les reordenacions organitzatives centrades en les necessitats dels pacients

Les experiències que han trencat motlles entre hospitals i primària, o bé entre serveis sanitaris i socials, ens estan marcant el camí a seguir, malgrat que cap d’aquestes experiències, per elles mateixes, no hagi aconseguit encara prou solidesa com per poder-les replicar i estendre-les de manera sistemàtica. A tall d’exemple voldria citar el cas de l’atenció (i la prevenció) de la diabetis mellitus tipus II a l’atenció primària del sistema espanyol, un cas únic al món (veure post de 17 de setembre), i la integració de l’atenció sanitària i social de Torbay a Anglaterra per als programes per a l’atenció de persones grans fràgils amb necessitats complexes (veure post de 29 d’octubre).


4.     El mètode analític: el benchmarking (veure post de 19 de novembre)

El benchmarking té la força de l’estadística comparativa, però la debilitat, com a mètode, que no pot, ni sap, entrar al cor business. És un mètode molt útil, doncs, quan les desviacions són molt evidents, però s’observa, en canvi, resistència dels professionals a admetre-les. Hi ha un informe “Milliman Research Report” que diu que si els hospitals nordamericans més malgastadors acreditessin les pràctiques clíniques dels més continguts, només per aquest fet, es podria esperar una reducció de les despeses entre un 12% i un 16%.


Bibliografia

Berwick D. What “Patient Centered” Should Mean: Confessions of an Extremist. Health Affairs 2009, 28(4):555-65.

Pyenson et al. Imaging 16% to 12%, A Vision for Cost Efficiency, Improving Healthcare Quality, and Covering the Uninsured. Milliman Research Report. February 2009.


El proper dilluns 10 de desembre vull parlar de l’informe que Iasist va presentar la setmana passada a Esade de Madrid sobre l’avaluació de resultats dels hospitals espanyols segons model de gestió. Si poden no es perdin la lectura del document. Se’l poden baixar lliurement de la pàgina web de la companyia. En aquest informe veuran com amb tècniques de benchmarking es comparen resultats dels dos models organitzatius predominants a Espanya, el de gestió publica directa i el de gestió a través de contracte amb altres proveïdors. Els avanço que el treball de Iasist demostra que si els hospitals que ofereixen serveis públics actuen amb contracte i fan servir instruments empresarials i contractes laborals són més eficients que no pas els de gestió directe. Però ja els anuncio que si no tenen prou temps per llegir-se l’informe, en el post de la setmana que ve els n’explicaré alguns detalls.

Ah! I ja fa dies que els tinc a punt un post sobre l’espectacular transformació de les grans institucions psiquiàtriques en el món occidental. Què s’ha fet dels manicomis? Han tingut èxit els programes comunitaris alternatius? S’ha anat massa lluny? Però crec que això s’haurà d’esperar fins el dilluns 17 de desembre.