Reflexions a partir del darrer informe d'avaluació de models de Iasist

Fa un parell de setmanes Mercè Casas va presentar a la seu d’ESADE de Madrid l’informe “Evaluación de resultados de los hospitales en España según su modelo de gestión”. Aquest treball, que ja va tenir una primera edició ara fa cinc anys, compara un seguit d’indicadors de qualitat, d’adequació i d’eficiència, entre un grup de 41 hospitals de “gestió directa” (amb personal estatutari) i un altre de 37 hospitals de models de gestió diversos, que es caracteritzen per una relació contractual amb l’administració (amb personal laboral).

Per si algú no ha tingut l’ocasió de llegir l’original de l’informe, a continuació els recullo el resum de les seves principals troballes:

Aquests resultats tenen poc marge per a la controvèrsia, almenys per a la conceptual. Sembla doncs evident que l’ús d’instruments empresarials en la gestió dels serveis públics, afegit a una gestió de recursos humans més àgil que la funcionarial tradicional, millora l’eficiència de les organitzacions sense empitjorar-ne la qualitat de les seves prestacions. Val a dir que en temps de dificultats de les finances públiques, aquesta nova aportació de Iasist és un tresor, sobretot perquè l’informe afirma que l’impacte d’estalvi potencial només en els 41 hospitals de gestió directa de l’estudi podria ser de 1.475 llits.

Algunes limitacions i consideracions al treball

Aquest estudi només és vàlid si es tenen en compte les limitacions pròpies del seu disseny, sobretot en el fet que la tria ha estat d’hospitals petits i mitjans, sense especialitats de referència ni trasplantaments sòlids. És important recordar aquesta limitació perquè si no a algú li podria semblar contradictori que en el TOP20 (que organitza també Iasist) d’enguany, 4 hospitals de “gestió directa” hagin estat seleccionats com els millors en les seves respectives categories d’hospitals de referència i hospitals grans: Arnau de Vilanova de Lleida, Bellvitge, Gregorio Marañón i Universitario de Salamanca.

Una altra consideració que el propi informe recull a les seves conclusions és que dintre de la variabilitat natural del grup d’hospitals de “gestió directa”, n’hi ha alguns amb resultats notables pel que fa a l’eficiència. I cito literalment: “Es necesario analizar cuales son los factores que subyacen en la consecución de dichos resultados que indican una cierta superación de las barreras de este modelo de gestión y que pueden servir de guía al resto de centros de este tipo.”

Cal dimonitzar el model de “gestió directa”? O bé la manera com s’exerceix?

A primer cop d’ull sembla que la separació de funcions entre el comprador i el proveïdor de serveis, tan propi del model de concertació català, és el sistema que dóna més agilitat d’adaptació i més bons resultats. No en va la majoria de sistemes de salut que procedeixen d’antigues seguretats socials amb “gestió directa” intenten canviar cap a models contractuals més propis dels països amb tradició mutualística com Alemanya o els Estats Units.

Arribats a aquest punt, no els hauria d’estranyar que els parli de Kaiser Permanente, perquè crec que el referent d’aquesta companyia ens pot aportar llum al debat que ens ocupa. KP és una mútua que neda a contracorrent en el seu propi país, perquè d’antuvi va decidir no contractar serveis a altres, i va pensar: “qui millor que nosaltres mateixos pot entendre el que els hi fa falta als nostres mutualistes?” I per això KP va tramar una xarxa d’hospitals de “gestió directa” amb metges assalariats.

Per tant, abans de dimonitzar la “gestió directa” i, atenent la invitació de les conclusions de l’informe de Iasist d’analitzar quins són els factors que fan que alguns dels hospitals de “gestió directa” siguin eficients i competitius, val la pena donar un cop d’ull a com els hi va la cosa als hospitals de KP.

La qualitat dels hospitals de KP és competitiva

17 hospitals de KP han estat TOP (4 de desembre 2012) en el concurs que organitza “Leapfrog Group” (un grup independent molt interessant del qual ja en parlaré en un altre post). KP ha aconseguit, en aquest concurs, el 25% dels premis (en van donar 67) sobre una enquesta que es va fer a 1.000 hospitals de tota la geografia americana. Val a dir que aquests premis se centren només en qualitat assistencial i seguretat clínica, i no en eficiència.

L’efectivitat de KP és també competitiva

Per complementar la informació anterior, cal afegir que KP va ocupar la primera posició en el concurs de 2011 que organitza Hewitt Health Value Initiative (una iniciativa privada d’avaluació de les pòlisses d’assegurança) en obtenir un valor de l’índex sintètic de cost-efectivitat un 15% per damunt de la mitjana.

Conclusions (aquestes meves)

Per començar parteixo de la base que en matèria de serveis sanitaris el model organitzatiu perfecte no existeix, i per això el que fan tots els països és afermar-se al model que creuen que els és convenient, tot i que al mateix temps intenten copiar les coses que sembla que els hi van bé als de l’altre model.

El model contractual és més àgil, però sovint els objectius lícits de pervivència d’un centre proveïdor creen tensions (per excessos d’activitat innecessària, o per defectes de qualitat) a la mútua que els hi compra els serveis. El model de “gestió directa”, al seu torn, té una tendència innata a una burocratització i a uns excessos de fiscalització, almenys al nostre país, que en molts aspectes aconsegueixen fer-lo ineficient, malgrat els esforços de molts dels seus benintencionats professionals.

Per tot això, crec que si algú és amant de la gestió directa (que no és el meu cas), per superar les ineficiències inherents al model, hauria de tenir cura d’analitzar quins són els factors que expliquen els bons resultats, emmirallant-se tant en els projectes d’èxit de “gestió directa”, que n’hi ha, com en els hospitals de KP. I s’ho mirin per on s’ho mirin, s’adonaran que la clau principal per a la bona marxa dels projectes és la implicació dels professionals: líders engrescats, equips multidisciplinars amb bons rendiments, claredat en els objectius assistencials... Vaja, com Kaiser.

Si els ve de gust, els invito a agregar-se al debat que sobre aquest assumpte he obert a linkedin: “Avances en gestión clínica”.

Com ja vaig anunciar, per al proper dilluns 17 de desembre he preparat un post sobre l’espectacular transformació de les grans institucions psiquiàtriques en el món occidental. Què s’ha fet dels manicomis? Han tingut èxit els programes comunitaris alternatius? S’ha anat massa lluny?