“Too much mamography” o el miratge dels cribatges

El BMJ ha publicat recentment els resultats d’un estudi canadenc aleatoritzat que demostra que la mamografia anual en dones assimptomàtiques menors de 60 anys no suposa cap avantatge en la reducció de la mortalitat per càncer de mama respecte l’examen físic sense mamografia i, en canvi, es tradueix en més d’un 20% de sobrediagnòstic. L’article s’acompanya d’un editorial titulat “Too much mamography” que suggereix la necessitat de replantejar-se les polítiques de cribatge de mama igual que s’ha fet amb el cribatge del PSA en el cas del càncer de pròstata. 

Pot resultar una mica contraintuïtiu pensar que una prova que pot detectar precoçment un càncer, i per tant oferir la oportunitat de tractar-lo abans, no redueixi la mortalitat, però és que sovint no només els ciutadans sinó també els professionals tenen dificultats per interpretar els beneficis i riscos dels cribatges i per comunicar-los amb claredat als pacients a l’hora de prendre la decisió de participar o no en el programa. Gerd Gigerenzer, Director de l’Institut Max Plank per al desenvolupament humà de Berlin ho explica molt bé en el seu llibre Calculated Risks. How to know when numbers deceive you¹.

Podem fer la prova

La probabilitat de que una dona de 40 anys tingui càncer de mama és aproximadament de l'1% (prevalença). Si el té, la probabilitat de donar positiu en el cribatge és del 90% (sensibilitat). Si no el té, la probabilitat de que el test surti positiu és del 9% (taxa de falsos positius). 

Pregunta: Davant d’un resultat positiu del test de cribatge, quina és la probabilitat de tenir realment càncer de mama?

La major part dels professionals als que se’ls fa aquesta pregunta contesten valors propers al 90% quan en realitat és només d’aproximadament un 10%. Estrany, oi? Doncs, a veure si sóc capaç d’explicar-me. Imaginem 100 dones que se sotmeten a cribatge. D’aquestes 100, una (1%) té càncer de mama (qüestió de probabilística) i quasi segur que donarà positiu al cribatge. De les altres 99 dones restants, malgrat no tenir càncer de mama, 9 donaran positiu al cribatge (recordin taxa de falsos positius).

La probabilitat de tenir realment càncer si el resultat surt positiu és el nombre de positius veritables (1) dividit pel nombre total de resultats positius (veritables o falsos: 1+9). Per tant de 100 dones a les que es practiqui cribatge, 10  tindran un resultat positiu, però només una d’elles tindrà càncer (10%).

Malgrat que al 2006, i posteriorment al 2011, es van publicar revisions Cochrane que concloïen que no estava clar si el balanç benefici/risc era favorable, els programes de cribatge de càncer de mama mitjançant mamografia són percebuts com a molt positius^2,3. Explica Gigerenzer que en una enquesta feta a 20 ginecòlegs l’any 2008, 17 recomanaven fermament la mamografia. Cap d’ells va valorar els riscos del sobrediagnòstic i del sobretractament.

Aquesta dificultat per entendre les estadístiques és general no només entre els professionals de la salut sinó també entre d’altres professionals i ciutadans. L’origen és multifactorial i no té a veure amb la intel·ligència de les persones sinó amb una formació matemàtica deficient. En el cas dels professionals sanitaris, s’hi afegeix la utilització que les revistes mèdiques i la publicitat farmacèutica fan de mesures estadístiques poc transparents i poc intuïtives que indueixen a sobreestimar els beneficis de les intervencions expressant-los en reduccions relatives del risc i a minimitzar-ne els riscos expressant-los en freqüències naturals.


Bibliografia

1. Gerd Gigerenzer. Calculated Risks. How to know when numbers deceive you. Simon & Schuster New York. 2002. ISBN 0-7432-5423-6.
2. Gøtzsche PC, Nielsen M. Cribatge for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1: CD001877.
3. Gøtzsche PC, Nielsen M. Cribatge for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Oct 18;(4):CD001877.