Els serveis mèdics, un anacronisme

Jordi Varela

Editor

@varelalaf

Clayton Christensen diu que si es vol ser eficient cal oferir serveis com més a prop millor d'on es produeix la necessitat. Michael Porter i Thomas Lee, per la seva banda, defensen la creació d'unitats de pràctica integrada (IPU), mentre que els de Corporate Rebels afirmen que els projectes atractius ho són pel compromís dels professionals i no per l'estructura jeràrquica de comandament. Bé doncs, per començar el nou curs, he preparat un post contrari a l'statu quo dels organigrames dels hospitals i, per aquest motiu, he triat aquestes tres referències que, des de diversos punts de vista, apunten contra el centralisme, el corporativisme i la jerarquització que desprenen els serveis mèdics actuals, ancorats en una visió més pròpia del segle passat que de l'exigent complexitat dels problemes de salut d'avui.

Unitats funcionals transversals i col·laboratives, un repte a l'abast

En un post recent vaig explicar com es poden adaptar les "integrated practice units (IPU)" de Porter i Lee a la realitat d'un sistema nacional de salut com el nostre, que disposa d'una atenció primària ben implantada en el territori i, per això, he plantejat que, per als processos clínics més freqüents, es generin unitats funcionals transversals i col·laboratives (UFTC), en les quals l'atenció primària en sigui la vertebradora, els equips multidisciplinaris especialitzats en cadascun dels processos actuïn de referents hospitalaris únics i els pacients en siguin protagonistes, tant en les decisions clíniques com en la millora de criteris i circuits.

Els processos clínics transversals han de trencar organigrames

A "Integrated Practice Units: A Playbook for Health Care Leaders" (2021), Porter i Lee ofereixen un manual en el qual convé inspirar-s'hi. Es tracta d'una proposta que, un cop adaptada al nostre entorn (recordi's que nosaltres tenim una atenció primària vertebradora i els nord-americans no), ens és molt útil per repensar el model vigent dels serveis mèdics dels hospitals, en el sentit de treure'ls-hi poder per donar-lo als equips multidisciplinaris responsables d'oferir serveis integrats i continuats duran tot el cicle de la malaltia, els quals haurien d'acabar esdevenint referents per als pacients i per als equips d'atenció primària. 

Els nous organigrames dels hospitals, en comptes d'estructurar-se en serveis mèdics per a cadascuna de les especialitats reconegudes (Neurologia, Digestiu o Oncologia, per posar tres exemples), hauran de definir unitats clíniques que agrupin en un sol equip a tots els professionals que es creu que els pacients necessitaran al llarg de l'evolució de la seva malaltia (esclerosi múltiple, malaltia inflamatòria intestinal o càncer de fetge, també per posar tres exemples). Aquests equips multidisciplinaris (UFTC) s'encarregaran d'oferir als seus pacients tots els serveis requerits: diagnòstics, d'hospitalització, d'hospital de dia, terapèutics, però sobretot coordinats amb els altres nivells assistencials: atenció primària, serveis intermedis i serveis socials.

Els serveis mèdics actuals, lluny d'esdevenir UFTC

Els serveis mèdics vigents treballen per als pacients des de la perspectiva de la seva especialitat i, per això, compten amb els recursos que els són propis, la qual cosa fomenta la fragmentació, especialment quan han d'atendre pacients complexos i pluripatològics. La majoria de serveis mèdics, conscients de les necessitats d'adaptació, han obert unitats especialitzades, però sempre amb la lògica dels límits de l'especialitat, com per exemple les d'hemodinàmica, ictus o dolor, unitats que, malgrat la seva efectivitat, no cal confondre amb les UFTC (o IPU porterianes), ja que estan lluny de les desitjades transversalitat i continuïtat de serveis.

Quadre diferencial entre serveis mèdics i unitats funcionals transversals i col·laboratives

* Veure post: "Com elaborar una cadena de valor a partir d’una trajectòria clínica".   

**PREM: Patient Reported Experience Measure / PROM: Patient Reported Outcome Measure.

FAQs dels nous organigrames basats en UFTC

• Per què UFTC i no IPU? Les IPU tenen lògica nord-americana, però en el nostre entorn no es poden dissenyar al marge de l'atenció primària, els serveis intermedis i els serveis socials i, per això, mantenint l'essència de les IPU porterianes, he posat l'èmfasi en els conceptes de funcionalitat, transversalitat i col·laboració.
• On s'adscriuran els professionals dels hospitals? Cada professional haurà d'estar adscrit, a temps total o parcial, a la UFTC que millor se li escaigui d'acord amb les seves habilitats, en el benentès que un professional pot concórrer a més d'una UFTC, si això és raonable.
• Qui es farà càrrec dels pacients inclassificables quan requereixin serveis dels hospitals? Cap casuística s'hauria de quedar fora del nou model. Per tant, hi haurà d'haver UFTC per a pacients pluripatològics, pacients clínicament complexos, pacients geriàtrics fràgils en fases agudes, pacients amb malalties sistèmiques, amb malalties rares, etc.
• Què passa amb els pacients que van a l'hospital per a una intervenció programada? Per a ells o elles hi haurà d'haver una "factory" especialment dissenyada per aconseguir la millor efectivitat possible.
• Quin lloc ocuparan els serveis diagnòstics, terapèutics o de rehabilitació? Actuaran amb criteris de "factory", més o menys com fan ara, per resoldre eficientment els seus processos específics, però a més hauran de desenvolupar, més del que fan ara, estratègies de suport a les UFTC, amb l'objectiu d'afinar-ne les indicacions i donar valor clínic a la seva activitat.
• Què passarà amb els serveis mèdics? Hauran de deixar de ser òrgans de gestió, un cop hagin transferit aquesta funció a les UFTC, per esdevenir referents acadèmics que hauran de vetllar pel correcte exercici de la seva especialitat a les UFTC, per la qual cosa els serveis mèdics seran els responsables de designar quins dels seus especialistes en concret es destinaran a cada UTFC. Els serveis mèdics també tindran cura de la tutoria del programa MIR i de potenciar projectes de recerca, molts d'ells, evidentment, en col·laboració amb les UFTC corresponents.  
• I les infraestructures hospitalàries? Hauran de canviar com un mitjó, perquè les UFTC necessitaran espais que responguin a les noves necessitats d'atenció integrada en un clima de treball multidisciplinari i d'implicació dels pacients. Prengui's com exemple el que van fer a Dell Medical School a Texas on van aprofitar els espais destinats a sales d'espera per fer les reformes necessàries per a les noves IPU.

Ha arribat l'hora de fer un pas endavant en els organigrames dels hospitals: les unitats clíniques han d'agafar el timó, mentre que els serveis mèdics han de deixar de ser òrgans de gestió per passar a ser referents acadèmics.