dilluns, 17 de desembre de 2018

La polimedicació de la gent gran, un problema real per a la seva salut








@varelalaf
En una societat cada cop més envellida, el fenomen de la poli-medicació està emergint com un problema real de salut. Es tracta d’una qüestió de la qual, per començar, no disposem ni tan sols d’una definició convinguda. Alguns han dit que es tracta de la ingestió concomitant de quatre o més medicaments en els darrers tres mesos, altres eleven el llistó fins a cinc fàrmacs diferents, però la majoria de definicions, senzillament, no hi posen xifres. La realitat és, però, que moltes persones grans, proba-blement més del 40%, prenen cinc o més medicaments diaris.

La polimedicació sovint és fruit de la suma de prescripcions apropiades de fàrmacs d’efectivitat provada en persones amb diverses afeccions cròniques. En aquests casos, des del punt de vista de les guies de pràctica clínica, tot estaria en ordre, però la realitat és força més complexa perquè, per començar, no hi ha massa coneixement de les interaccions que més de dos medicaments poden infringir a les persones, en termes de cinètica o de dinàmica dels principis actius i, encara pitjor, de la potenciació dels seus efectes adversos. Per altra banda, la pràctica fragmentada de la medicina pot induir, per ella mateixa, a tota mena de duplicitats, especialment perquè es tracta de pacients que, en cadascun dels seus reiterats ingressos, reben abundants prescripcions dels pertinents especialistes que puntualment han tingut cura d’ells.

Fruit de tot plegat, a les farmacioles de les persones grans s’hi acumula un munt de medicaments suposadament efectius, als quals cal afegir-n’hi d’altres de dubtós valor, que no fan més que enredar la troca i, per acabar-ho d’adobar, amb tot l’arsenal disponible, els pacients, de manera erràtica, escullen els medicaments que els semblen que més els convenen, en funció d’intuïcions o de perspicàcies, o simplement del color de les pastilles. En resum, cadascun dels metges recepta d’acord amb les seves creences, la seva experiència o l’evidència publicada, mentre que els malalts, per la seva banda, prenen el que els sembla. Tot plegat un exercici d’incomunicació, malentesos, intoxicacions i malbaratament.

Prescripció raonada de medicaments

Davant de la problemàtica de la prescripció inapropiada de medicaments i de la polimedicació en persones grans pluripatològiques, Gordon Schiff i col·laboradors van descriure una sèrie de recomanacions dirigides als prescriptors, llista que van denominar “prescripció raonada de medicaments”, de les quals en destaco les següents (1):

-Decidir de manera conjunta metges i pacients els objectius que es volen aconseguir amb els tractaments.

-Abans de prescriure un medicament, considerar, i comentar amb els pacients, l’eventualitat d’un tractament no farmacològic, o simplement l’adopció d’una actitud expectant.

-Utilitzar un ventall limitat i ben conegut de medicaments.

-Ser prudents i escèptics amb els nous fàrmacs i les noves indicacions.

-Observar un elevat grau d’alerta per a les reaccions adverses.

A aquestes recomanacions pròpies de Gordon Schiff, per part meva n’afegiria dues més. Es tracta de dues propostes que requereixen el treball cooperatiu entre el metge prescriptor, la infermera referent i el farmacèutic d’atenció primària, i que crec que són oportunes per aconseguir ajustar els tractaments a la manera de ser de cada persona:

-Esbrinar quina és la capacitat de comprensió que cada pacient té de la càrrega del tractament, d’acord amb els principis del model de complexitat acumulativa descrit per Víctor Montori.

-Conciliar, de manera periòdica, la medicació i plantejar criteris de desprescripció. Aquesta és una tasca que la infermera ha de fer a la taula del menjador del pacient, en presència del seu cuidador i amb el suport del metge de família i del farmacèutic quan calgui.

Una enquesta feta a pacients de Medicare als Estats Units revela que a la majoria de persones grans els agradaria deixar de prendre tants medicaments, sempre que el seu metge ho cregui oportú. Sembla, doncs, que si volem reduir els excessos de la polimedicació, la pilota està al nostre terrat. 

-----------------
(1) En el Butlletí Groc d'abril-setembre 2011, vol 24, núm 2 i 3: "Prescripció saludable de medicaments en temps de crisi", en el quadre 4 de la pàgina 10, hi trobarà, traduïda al català, la llista completa dels principis per a una precripció més prudent de Gordon Schiff.

Jordi Varela
Editor

divendres, 14 de desembre de 2018

Per innovar cal vèncer la mandra estructural








La mandra segons Josep Santilari. Artur Ramon Art.
Un còctel d’impulsors socials, econòmics i tecnològics ens té immersos en un període de transformacions profundes i només hi ha dues opcions: liderar els canvis innovant o deixar-se arrossegar grogui enmig dels vòrtexs. 

La innovació és un fet voluntari i no és fàcil lluitar alhora contra l’educació rebuda i els propis interessos a curt termini. És força raonable pensar que les coses ja estan prou bé i autoprotegir-se de temptacions arriscades. El cert, però, és que destinar l’energia a mantenir l’ordre actual de les coses i deixar passar les oportunitats és el camí directe al fracàs individual i a patir-ne, col·lectivament, les conseqüències. 

dimecres, 12 de desembre de 2018

Quan la sanitat no funciona bé, millor no tenir-ne?








Ja fa gairebé vint anys, l'informe de l'Institut de Medicina Equivocar-se és humà estimava que els errors mèdics provocaven més morts anuals que la sida, el càncer de mama o els accidents de trànsit. Fa pocs dies, a The Lancet, Margaret Kruk i el seu equip de salut global de Harvard ens advertien que la mala assistència sanitària està provocant cinc vegades més defuncions que la sida als països amb menys recursos. Fins i tot més morts que les de les persones que traspassen sense haver pogut accedir a la sanitat (1).

És obvi que, per ser útils, les activitats sanitàries han de tenir algun efecte positiu en la salut de les persones ateses. En la salut i en la supervivència o, encara més precisament, en la supervivència en bona salut. Elemental. Com també ho és pensar que aquest valor depèn en bona mesura de fer les coses bé. I no n'hi ha prou amb disposar d'instal·lacions, equipaments i personal sanitari. Cal que funcionin adequadament.

dilluns, 10 de desembre de 2018

Com superar el treball fragmentat de les unitats d’hospitalització








El treball en equip multidisciplinari és la base organitzativa imprescindible per a qualsevol projecte complex. Ningú s’imagina un quiròfan on el cirurgià principal, el cirurgià ajudant, l’anestesista, la instrumentista, l’auxiliar, el servei de neteja i el servei d’esterilització anessin cadascú pel seu cantó. Per garantir els millors resultats possibles, un microsistema clínic ha de comptar amb un grup de professionals tècnicament preparats, que comparteixin valors i que sàpiguen col·laborar entre ells amb la finalitat d’aconseguir els objectius desitjats, i per això el conjunt ha de sonar com una orquestra, i com més afinada millor.

divendres, 7 de desembre de 2018

Imaginant el Right Management








En medicina, avaluar i publicar permet introduir nous medicaments i noves tècniques. En gestió sanitària, avaluem i mesurem poc i potser per aquest motiu evolucionem tan lentament.

A l'editorial del novembre, Jordi Varela tractava sobre l'estudi publicat per Harvard Business School que demostrava l'escàs impacte dels gerents en els resultats dels grans hospitals públics del National Health Service, basat en una metodologia economètrica i avaluant indicadors com el compliment de l'equilibri financer, la llista d'espera, l'estada mitjana, les infeccions per MARSA i la mortalitat a 30 dies dels pacients amb infart de miocardi (document en pdf).

dimecres, 5 de desembre de 2018

Nova edició del curs online el 8 de gener








El proper 8 de gener, comença una nova edició del curs online (10,4 crèdits) i encara són a temps de matricular-se. La primera edició del curs va començar el febrer del 2016 i ja l'han fet (o l'estan fent) 557 alumnes, amb un 92% de finalització i una valoració global de 3,7 sobre 4.

Si volen augmentar el valor de la seva pràctica i, al mateix temps, tenir una visió molt actualitzada de la gestió clínica, els aconsello que no se'l perdin.








dilluns, 3 de desembre de 2018

Atenció primària: reformes basades en la innovació








La reforma de l’atenció primària iniciada el 1985 es va inspirar en la declaració d’Alma-Ata que l’OMS havia proclamat uns anys abans. La necessitat del canvi era evident, ja que el model anterior es caracteritzava per les dificultats d’accés, el predomini de l’atenció curativa, l’orientació mèdica centrada en les malalties i la manca absoluta de treball en equip. Trenta anys després, l’atenció primària està en crisi d’esgotament per múltiples factors, dels quals destacaria la manca de dotació pressupostària, l’envelliment de la població i les rigideses i burocràcies de les quals s’ha anat dotant, i ja fa temps que se senten veus de reformar la reforma per generar un nou model més apropiat als temps d’ara.

King’s Fund, en una situació de l’atenció primària britànica molt semblant a la nostra, lluny de debatre una reforma general, a “Innovative models of general practice” fa una revisió de quines són les innovacions que estan ajudant a reajustar i refermar els valors essencials de l’atenció primària. Seguint la terminologia de Víctor Lapuente, els investigadors d’aquesta institució londinenca, fugen dels models i les proclames pròpies dels “xamans”, i s’enfunden, en canvi, el mono de treball de les “exploradores.”

divendres, 30 de novembre de 2018

The corporate rebels. S'agraeix una mica d'aire fresc








Hi ha diverses publicacions que analitzen la interessant experiència d'autoorganització (autogestió) de l'atenció domiciliària d'infermeria a Buurtzorg (Holanda), entre les quals és altament recomanable l'anàlisi que en fan The corporate rebels.

En un post recent afirmen: "La filosofia de Buurtzorg és simplificar: simplificar els procediments, les regles i la comunicació a fi de centrar-se en la millor atenció possible als pacients. El seu objectiu és evitar el temps perdut en tasques irrellevants". En el post citen Sharda Nandram, doctora en Psicologia Social, que també és defensora del model empresarial holocràtic. En el seu llibre Organizational Innovation by Integrating Simplification. Learning from Buurtzorg Nederland (Innovació organitzativa mitjançant la integració de la simplificació. Aprenent de Buurtzorg) assenyala que els "equips d'infermeria autogestionats programen la seva pròpia feina, recluten nous col·legues per a l'equip i determinen el millor enfocament, sense participació d'un gerent o supervisor".

dimecres, 28 de novembre de 2018

La disrupció tecnològica en el món de la salut








Tots parlem de la revolució tecnològica i som testimonis de com està transformant el nostre entorn. Primer van ser les agències de viatges, després els taxis i el lloguer de pisos turístics, les compres online, l'educació a distància...

Tanmateix, queda una pregunta per respondre: com afectarà la disrupció sanitària els sistemes sanitaris i els seus professionals i usuaris?

dilluns, 26 de novembre de 2018

El desenfocament de la informació sanitària







Mentre els plans de salut de les conselleries parlen d'experiència dels pacients, resultats i integració, els respectius serveis autonòmics de salut s'entossudeixen a retre comptes de satisfacció, activitat i processos.