dilluns, 18 de febrer de 2019

Què volen els pacients? A propòsit dels 8 principis pickerians







El 1988, el Picker Institute va encunyar el terme “atenció centrada en el pacient”, i va començar la seva tasca amb una investigació que va determinar quins eren els vuit principis que defineixen millor la qualitat assistencial des de la perspectiva dels pacients, el resultat de la qual (resumit) va ser:
  1. Respecte pels valors, les preferències i les necessitats dels pacients.
  2. Rebre els serveis de manera coordinada i integrada.
  3. Disposar d’informació rellevant de manera clara i entenedora.
  4. Aconseguir la màxima qualitat de vida possible, amb especial atenció a l’alleujament del dolor.
  5. Disposar de suport emocional per afrontar la por i l’ansietat.
  6. Implicar familiars i amics en el procés del pacient en la mesura que ell ho cregui oportú.
  7. Rebre atenció continuada independentment del punt d’atenció.
  8. Obtenir la màxima accessibilitat possible als serveis prescrits.

Tres dècades més tard, els models de provisió de serveis sanitaris encara estan molt lluny dels vuit punts pickerians. Per tant, si l’atenció centrada en el pacient és un concepte que ha d’anar més enllà dels discursos inaugurals dels congressos mèdics, només hem de desconstruir el model actual per reconstruir-ne un de nou d’arrel pickeriana.


Jordi Varela
Editor

divendres, 15 de febrer de 2019

El meu fill és hiperactiu o simplement és que és petit?








Cada vegada hi ha més pares preocupats perquè el seu fill ha estat diagnosticat de la síndrome de dèficit d'atenció i hiperactivitat (TDAH). De fet, als Estats Units, la proporció de nens compresos entre dos i cinc anys que van ser diagnosticats d'aquesta síndrome va augmentar més del 50% de 2007 a 2012. Es calcula que el 2016 la prevalença mundial de diagnòstic de TDAH en nens menors de 18 anys era del 5% i als Estats Units, per exemple, un 5,2% dels nens d'aquestes edats prenen medicació. Espanya és un dels principals països consumidors de metilfenidat, un dels medicaments utilitzats per tractar el TDAH, el consum del qual s'ha multiplicat per més de 30 els darrers 15 anys.

dilluns, 11 de febrer de 2019

Novetat editorial: 5 intensitats de provisió per a 1 sanitat més valuosa








Després de més de sis anys d'editar el blog "Avenços en Gestió Clínica" i d'haver publicat més de 750 entrades (entre les meves i les dels 24 col·laboradors del blog), havia arribat l'hora d'escriure un llibre. Amb aquesta idea, l'estiu passat vaig agafar l'empenta necessària per elaborar la següent tesi: "millorar el valor de l'activitat sanitària és una qüestió que compet als pacients i als clínics, però no només a ells, ja que el model de provisió, per ell mateix, està donant mostres de desgast i està sent un llast", i a partir d'aquesta tesi vaig bastir una proposta agosarada amb la voluntat de repensar el model a partir de deixar enrere rigideses i burocràcies innecessàries però preservant-ne les essències.

La proposta 5x1 és una reflexió que es basa en els conceptes pickerians d’atenció centrada en el pacient, en els porterians de valor, més enllà de l’efectivitat, i en els kaiserians de reordenar els recursos a partir de les necessitats de les persones. L’obra descriu un model global de provisió de serveis sanitaris amb visió comunitària i accés universal que planifica els seus serveis en cinc intensitats, tenint en compte els riscos i les complexitats de tres segments poblacionals com a base d’una reforma de l’atenció primària i una reorganització dels hospitals en dues línies: la factoria i la generalista.

divendres, 8 de febrer de 2019

El futur del Sistema Nacional de Salut







Fa poc més d’un any i mig es va publicar un article editorial a la revista The Lancet titulat “The future of the NHS” en el qual es comença mencionant les conclusions d’un informe recent de la Cambra dels Lords que afirma que el sistema sanitari i social és insostenible i està a punt de fer fallida. Una remor que a casa nostra també es va sentint.

El paral·lelisme que es pot establir amb el nostre sistema sanitari és absolut i convida a diferents reflexions. La planificació a curt termini supeditada a l’agenda política és difícil de gestionar ateses les necessitats reals de la ciutadania. La població necessita una acció de planificació a més llarg termini que permeti la continuïtat dels projectes més enllà del rèdit electoral necessari cada pocs anys.

dilluns, 4 de febrer de 2019

Pràctica clínica inapropiada: els 10 millors articles de 2017







Per cinquè any consecutiu, un equip d'experts, amb el lideratge de Daniel Morgan de la Universitat de Maryland, ha publicat una revisió sistemàtica d'articles editats en anglès, "2018 Update on Medical Overuse", en els que hi figurés alguna de les següents paraules clau: health services misuse, overuse, overtreatment, overdiagnosis, inappropriate and unnecessary. La revisió es va cenyir a l'any 2017. Es van seleccionar 910 articles que van ser prioritzats en funció de la qualitat de la metodologia, la magnitud de l'efecte clínic i el nombre de pacients potencialment afectats.

divendres, 1 de febrer de 2019

El repte dels 15 passos








Diuen que des de fora els problemes es veuen d'una manera diferent. Quantes vegades hem sentit o dit aquesta frase a la nostra vida! Potser és per això que diferents organitzacions, els darrers anys, han decidit prendre-se-la al peu de la lletra i implementar estratègies per poder incorporar la visió externa al dia a dia de la seva feina.

El Sistema Nacional de Salut del Regne Unit (NHS) va presentar a la fi de 2017 "El repte dels 15 passos (15 Steps Challenge): la qualitat des de la perspectiva del pacient".

dilluns, 28 de gener de 2019

Més sobre reversió mèdica, a propòsit del càncer de tiroides i del melanoma







@varelalaf
Segons Vinay Prasad, la reversió mèdica és la necessitat d’aturar una activitat clínica degut a que un estudi ben fet, normalment un assaig clínic amb indicadors finalistes, demostra que en la realitat no es compleixen els resultats desitjats, o que els efectes adversos no compensen els seus beneficis. Prasad afirma que la necessitat de reversió és transversal i afecta a totes les especialitats i, per defensar aquesta idea, a la seva conferència de Barcelona va oferir tres exemples ben diversos: la cateterització del Swan Ganz, el tractament hormonal per a dones post-menopàusiques i la col·locació de stents coronaris en pacients amb angina estable. Amb l’objectiu de documentar més casuística de necessitat de reversió, jo mateix, en els darrers mesos he escrit sobre les vertebroplàsties, les artroscòpies de genoll, les transfusions sanguínies, les estatines i les endoscòpies digestives, i ara tinc prou dades com per afegir a aquesta llista de reversions, els tractaments del càncer de tiroides i del melanoma.

La vigilància activa per a les persones amb càncer papil·lar de tiroides

El càncer papil·lar de tiroides ha triplicat la seva incidència en els darrers 30 anys (recomanable revisar el post “Sobrediagnòstic: el cas del càncer de tiroides”). Els experts consideren que la introducció de l’ecografia com a instrument diagnòstic ha fet aflorar molts càncers subclínics, ja que l’augment de casos diagnosticats no ha aconseguit reduir-ne la mortalitat, que de natural ja era baixa. Un estudi ha validat l’efectivitat de la vigilància activa en troballes incidentals de tumors inferiors a 1,5 centímetres i, per aquest motiu, en aquestes circumstàncies, la guia de l’American Thyroid Association recomana l’estratègia de l’observació. Malgrat això, la tendència a intervenir immediatament continua sent la prevalent. Segons s’observa, metges i pacients no es refien del que diu l’evidència i prefereixen intervenir, havent d’acceptar, però, l’eventualitat dels tractaments hormonals substitutoris i el risc d’hipoparatiroïdisme i de disfonia.

La dissecció ganglionar completa en el tractament dels melanomes

En els tractament dels melanomes, en els darrers trenta anys, dermatòlegs i cirurgians han anat a la cacera del gangli sentinella i si la biòpsia surt positiva procedeixen a la dissecció ganglionar completa. Ara, un assaig clínic en fase 3 (MSLT-II) conclou que aquestes limfadenectomies no aporten beneficis de supervivència, però malgrat la consistència de la nova evidència, aquesta pràctica quirúrgica agressiva continua sent l’estàndard per a molts cirurgians.

Pel que fa al càncer (el tema d’avui), l’evidència científica té problemes de credibilitat, especialment quan dona suport a la vigilància activa o a tractaments més conservadors dels habituals. L’obsessió de fer net, també per part de molts pacients, és una inèrcia difícil de batre.


Jordi Varela
Editor

divendres, 25 de gener de 2019

Atenció primària: prou hype!








Vivim un moment convuls en clau de sistema sanitari i especialment a l'atenció primària (AP), la qual cosa suposa una oportunitat de reflexió i de construcció d'un model substancialment diferent. L'AP constitueix el primer contacte del ciutadà amb els serveis de salut i és un eix primordial en l'atenció sanitària d'un país. Aspectes com la promoció de la salut, l'atenció de les necessitats sanitàries al llarg de la vida o la prevenció de les malalties contribueixen (de vegades de manera silenciosa) a l'avenç i a la vertebració social. Per aquesta raó, ja ningú no posa en dubte que un sistema de salut és més fort si es potencien les inversions en AP i se'n reforcen la capacitat resolutiva i la infraestructura.


dilluns, 21 de gener de 2019

L’autogestió és el camí









A les empreses tradicionals, com les sanitàries, el poder està molt concentrat. Els de dalt desconfien dels de baix perquè creuen que si els donen autonomia els rebentaran els pressupostos i això fa que els professionals hagin esdevingut peces d’uns engranatges rígids, sense pràcticament marges per prendre decisions. Per la seva banda, els polítics sempre troben motius per desconfiar dels gestors per qualsevol desviació pressupostària, o per algun repunt del malestar ciutadà, posem per cas en llistes d’espera. Els directius, esporuguits, concentren el poder en uns pocs subordinats, amb la finalitat de mantenir un control ferreny de l’acompliment dels objectius, a més de rebutjar les innovacions dels de baix, sempre sospitoses d’augmentar despeses o de poder generar escàndols.

divendres, 18 de gener de 2019

Públic o privat? La gestió importa!

Pere Vallribera
President de la Societat Catalana de Gestió Sanitària
Sant Joan de Déu



Si els models de gestió dels hospitals incideixen en l'eficiència, per què anem en direcció contrària als models europeus de referència?

Si, en l’àmbit de les polítiques de salut, hi ha un debat amb menys criteri tècnic i objectiu i amb més “pseudopolítica”, interessos ocults i testosterona, aquest és el de la titularitat pública o privada dels centres que presten atenció pública a Catalunya i Espanya. La Societat Catalana de Gestió Sanitària té la determinació d’aportar criteri, objectivitat i academicisme als models de titularitat, gestió i organització dels centres d’utilització pública. I aquí apareix el primer concepte clau, el d’utilització pública: el que és transcendent al nostre país és que sigui un dels que té el privilegi –en termes comparatius amb una bona part del món– d’haver-se dotat d’una sanitat universal i (majoritàriament) equitativa. I aquest concepte del que és legítimament públic, que és el dret dels ciutadans a tenir cobertura pública de les seves necessitats de salut, ha estat i està pervertit pels interessos dels uns i els altres respecte a qui i com es presta aquest servei, en quines condicions laborals i qui té el control polític dels òrgans de govern i del nomenament dels directius dels hospitals i altres centres de salut.