Hospital generalista vs hospital factoria

En el post de dilluns passat vaig explicar com, d'acord amb l'informe "Future Hospital Commission" (Royal College of Physicians 2013), convindria que, tan aviat com fos possible, els models organitzatius dels hospitals fossin capaços d'evolucionar en dues direccions: a) un terç aproximadament de l'activitat assistencial hauria d'aplicar tècniques de qualitat industrial, i b) els altres dos terços dels pacients ingressats (casuística complexa) haurien de ser tractats de manera radicalment diferent a com es fa ara, donades les deficiències de la manera com s'organitza el treball a les plantes d'hospitalització.

En el model actual cada pacient ingressat té un servei mèdic i un metge especialista assignats. L'activitat clínica d'aquest metge es desenvolupa principalment a través del curs clínic, de les ordres mèdiques (inclouen peticions de proves i prescripcions farmacèutiques) i de les interconsultes a col·legues d'altres especialitats. Pel que fa al treball infermer hi ha diverses intensitats de models que van des d'una implicació important en el procés clínic, fins a un simple canvi de torns.

Resum de les limitacions del model actual d'atenció als pacients ingressats i situacions de risc que se'n deriven:

1. L'assignació d'un metge especialista no garanteix, en absolut, la continuïtat assistencial degut a que molts d'aquests especialistes tenen a més altres funciones més tècniques, pròpies de la seva especialitat, que sovint els són més atractives que no pas passar visita a la planta.
2. El model de guàrdies mèdiques no garanteix el manteniment d'una qualitat assistencial homogènia, ni a les nits ni als festius.
3. La feina de les interconsultes, en general, és de poca implicació. Els especialistes intenten complir el compromís amb un dictamen i, poques vegades, de la seva actuació se'n deriva treball clínic conjunt.
4. A molts hospitals hi ha compromís del treball infermer amb la qualitat de la continuïtat assistencial per als pacients ingressats, però aquest fet no és universal, i s'hi detecten grans variacions entre centres.
5. Sovint el pacient ingressat és sotmès a canvis de llit, o fins i tot de planta, per raons d'organització logística del centre, i se sap que aquest fet sotmet el pacient a riscos evitables.
6. La qualitat de les transferències dels pacients complexos, des de l'hospital al domicili, no està garantit en tots els centres ni en tos els moments.

El model d'hospital generalista

(podria abastar 2/3 de l'activitat hospitalària)

Cada pacient ingressat a l'hospital generalista ha de comptar amb un metge generalista i una infermera referents, que són els que presenten el cas a la sessió clínica per a l'elaboració del pla individualitzat conjunt (PI-con). A la reunió hi han d'assistir els especialistes necessaris i alguns dels professionals de l'atenció primària (metge o infermera, o ambdós) que coneixen bé aquella persona, i que per això han d'opinar sobre el PI-con del pacient ingressat. Aquests professionals d'atenció primària són els que després facilitaran la transferència del pacient a casa seva.

Elements fonamentals perquè l'hospital generalista obtingui els resultats desitjats:

1. Les sessions clíniques per elaborar el PI-con han de ser fructíferes, i per això s'ha de garantir que els professionals implicats en el cas hi assisteixin. Tot el temps que s'esmerci en aquestes sessions és temps guanyat en eficiència i efectivitat clínica.
2. El PI-con és l'instrument de treball clínic que marca totes les actuacions de l'ingrés hospitalari. 
3. Els metges i infermeres referents han de garantir l'aplicació del PI-con mentre el pacient estigui ingressat i han de vetllar per la continuïtat assistencial durant les nits i els caps de setmana.
4. Amb aquest model d'hospital generalista desapareixen els llits hospitalaris assignats a les especialitats mèdiques, les interconsultes, el model de guàrdies mèdiques, tal com s'entén ara, i els canvis de llit provocats per qüestions logístiques.

Quina és la nova distribució de funcions que requerirà l'hospital generalista?

1. En el nou model, el metge especialista té dues opcions: a) treballar a l'hospital factoria, amb procediments especialitzats molt estandarditzats, i/o b) fer de consultor a les sessions clíniques col·laborant a l'elaboració del PI-con dels pacients complexos.
2. El metge generalista serà el responsable directe dels pacients ingressats que li siguin assignats. Seran metges generalistes els internistes, els geriatres i els altres especialistes que triïn la funció generalista. En aquest darrer cas, aquests especialistes tindran una dedicació completa a les sales d'hospitalització i no la compatibilitzaran amb cap altre funció tècnica.

Les sales d'hospitalització són el recurs més costós del sistema sanitari. Per elles mateixes requereixen coordinacions complexes entre actors molt diversos amb visions i objectius massa diferents. La potenciació de la funció del metge generalista i de la infermera referents i el pla individualitzat conjunt per a cada pacient han de ser el revulsiu per a la millora de la qualitat de l'atenció als pacients ingressats. 

Recordin, si volen que els hospitals siguin més eficients i més efectius tractin una tercera part de la casuística amb criteris de qualitat industrial (hospital factoria), mentre que per als altres dos terços (hospital generalista), anul·lin capelletes, reforcin la coordinació entre especialistes mitjançant el pla individualitzat conjunt i incloguin els professionals d'atenció primària en les decisions clíniques per als seus pacients ingressats.