Insuficiència cardíaca: nous resultats a l'Hospital del Mar

El Dr. Josep Comín i el seu equip porten més de deu anys coordinant nivells assistencials en un projecte d'atenció a pacients amb insuficiència cardíaca i, ara, acaben de publicar resultats positius. Per tant, bones notícies i bona excusa per saber més del projecte. En un post anterior (Insuficiència cardíaca. Quins programes són els que funcionen?) vaig documentar una revisió de 10 assaigs clínics publicada a Health Affairs (Sochalski 2009) i una posterior revisió Cochrane de 25 assaigs clínics (Takeda 2012) que diuen que per millorar resultats de morbi-mortalitat en insuficiència cardíaca calen equips multidisciplinars d'acció comunitària amb unes funcions definides per a les infermeres gestores de casos.

El projecte d'atenció integral a la insuficiència cardíaca de l'Hospital del Mar i la seva àrea de referència (una mica més de tres-cents mil habitants), ha elaborat un estudi retrospectiu, amb pacients que havien ingressat a l'hospital per una descompensació d'una insuficiència cardíaca, i això ho van fer durant un període de 7 anys. Aquests pacients van tenir una intervenció d'un programa integrat tant per professionals d'atenció primària de l'àrea de referència (segon quadre) i com de professionals de l'hospital (primer quadre):

El model de treball del projecte es basa en el Chronic Care Model (Edward Wagner), i gaudeix dels següent trets (es tracta d'un extracte de la taula 2 de la publicació):

1. Integració de la cartera de serveis hospital - primària
2. Designació d'un metge de família i d'una infermera com a referents a cada ABS
3. Gestora de casos específica a cada ABS
4. Incentivació de la implicació de pacients en el seu propi procés
5. Guies de pràctica clínica, circuits i trajectòries de consens
6. Formació continuada dels professionals de la unitat
7. Procés estructurat de detecció prèvia de descompensacions
8. Hospital de dia específic per a descompensacions
9. Programa de gestió de transicions hospital - primària
10. Avaluació geriàtrica i especial atenció a l'aparició de fragilitat
11. Coordinació dels farmacèutics de l'hospital amb els de la comunitat
12. Definició d'un perfil de pacients per a telemonitorització
13. Programa de rehabilitació i activitat física
14. Història clínica integrada i pàgina web del projecte

Resultats publicats: Els 2.083 pacients amb insuficiència cardíaca del programa de l'Hospital del Mar, en comparació amb els 54.659 pacients de les mateixes característiques però que viuen a d'altres àmbits territorials catalans, van tenir un menor risc de reingressar a l'hospital i un menor risc de morir, sobretot en la fase de consolidació del projecte que correspon als darrers 4 anys del període de 7 anys estudiat.

Donat l'interès del projecte, he cregut convenient fer-li les següents preguntes al Dr. Josep Comín:

1. Com han aconseguit coordinar tants professionals? 
2. Elaboren plans terapèutics individualitzats per a tots els pacients? 
3. Com actuen quan apareixen necessitats socials i sanitàries difícils de manegar? 
4. Quins reptes es plantegen deu anys després?

Ja ho veuen, segons el Dr. Comín, la fórmula per a l'atenció coordinada de la insuficiència cardíaca és senzilla, al mateix temps que difícil: lideratges clínics, cooperacions de col·legues de tots els nivells assistencials (inclòs el sector social i la farmàcia comunitària), complicitats dels de dalt, plans personalitzats de seguiment, introducció de TIC quan convingui... Doncs, felicitats per la feina i ànims per continuar.