divendres, 6 de juny de 2014

El metge que no sabia aturar un tractament






Ash Paul és un epidemiòleg britànic, molt actiu a les xarxes, que amb aquest tweet ens obre l'accés a un cas redactat per la Dra. Diane Meier, Directora del "Center to Advance Palliative Care" i professora del Departament de Geriatria de la Facultat de Medicina de l'Hospital Mount Sinai de Nova York. L'article ha estat publicat a la secció "Narrative Matters" de Health Affairs i al Washington Post, i com que jo també crec que la narrativa importa, i el cas s'ho mereix, els hi facilito una traducció:

A la meva consulta d'atenció pal·liativa vaig rebre la visita d'una dona elegant, esbelta i rossa. Era evident que el seu aspecte no tenia res a veure amb el de la meva clientela habitual. Es tractava d'una psicòloga clínica de poc més de 50 anys que en feia 6 que havia estat diagnosticada d'un càncer de pulmó, que no era de cèl·lula petita, en estadiatge 4. La pacient va rebre tractament quirúrgic, quimioteràpic i radioteràpic, i amb cada nova recidiva, que en va tenir unes quantes, l'oncòleg sempre tenia a punt un nou tractament, que sortosament funcionava. Amb tota això, la pacient va poder mantenir la seva atrafegada activitat professional i la seva expectativa era aconseguir revertir la sentència de mort per una malaltia crònica.

Donades les circumstàncies, no vaig entendre per què m'havia vingut a trobar a mi. Normalment els pacients em busquen quan tenen dolor, fatiga o ofec, i era evident que aquella dona no tenia cap d'aquests símptomes. Quan li vaig haver manifestat el meu dubte, em va aclarir que tenia un caràcter molt controlador: "Estic més tranquil·la si planifico el pitjor". El problema d'aquesta pacient era que, amb el temps, s'havia adonat que aquesta era una mena de conversa que no podia tenir amb el seu oncòleg. L'home era incapaç d'afrontar preguntes del tipus "I si les coses es torcen?". I encara pitjor, cada cop que la pacient l'atabalava amb preguntes d'aquesta mena, la reacció del metge era sorprendre amb un nou tractament. "Ja veurà com aquest anirà bé, i així no caldrà que barrini tant".

Em vaig oferir a fer equip amb el seu oncòleg per garantir que les seves terapèutiques tinguessin, a partir d'aquell moment, més en compte la manera de veure les coses de la pacient. L'entrevista va ser profitosa perquè la dona tenia ànsia i vam parlar llargament sobre les diverses maneres d'afrontar el final de vida, de la mena de símptomes desagradables que potser arribarien i de com podríem tractar-los. També vam parlar de l'eventualitat d'haver d'ingressar algun dia en un centre de cures pal·liatives, si es donés el cas que a casa no es pogués garantir l'atenció continuada d'infermeria que potser el tractament de símptomes requeriria.

El procés clínic de la meva nova pacient es va mantenir estable durant l'any següent, fins que va començar a tenir dificultats per concentrar-se a la feina. Aleshores vam descobrir que havia desenvolupat una metàstasi cerebral i, d'acord amb l'oncòleg, li vaig prescriure corticoides, amb la finalitat de reduir la inflamació al voltant del nou tumor, i un psicoestimulant per millorar el seu estat d'humor. Amb això, la pacient va poder mantenir una certa activitat professional, tot i que una mica més reduïda. Fins que al cap d'uns mesos, aquell tractament pal·liatiu ja no va ser suficient i els símptomes neurològics van empitjorar. Llavors l'oncòleg es va treure un nou conill del barret amb una pauta de quimioteràpia intratecal, la qual cosa em va forçar a trucar-lo: "On vols anar a parar amb això?" A l'altra cantó del fil es va fer un silenci, fins que va acabar admetent que ja no sabia què fer amb aquella pacient i que s'havia vist moralment obligat a posar alguna cosa a la taula perquè no volia que ella pensés que tirava la tovallola.

En penjar, vaig pensar que molts oncòlegs només saben demostrar el compromís que tenen amb els seus pacients oferint-los més i més tractaments, i aquest cas n'era un clar exemple. Com podia ser que aquell metge no fos capaç d'entendre que estava tractant una dona madura amb ganes d'implicar-se en les decisions del procés clínic? La resposta era clara. El meu col·lega no havia estat format per abordar professionalment el final de vida dels seus malalts. Era un home d'èxit i, lògicament, no estava preparat per al fracàs.

Quan la pacient, finalment, va ingressar a la unitat de cures pal·liatives em va demanar que avisés l'oncòleg, que el volia veure per últim cop per donar-li les gràcies per tants anys de ser-hi i d'esforçar-s'hi; i què curiosa que va ser la resposta del col·lega quan el vaig trucar. Em va dir, un pèl contrariat: "Si insisteixes vindré, però que quedi clar que ja no hi ha res que jo pugui fer per ella".

Penso que per superar la medicina "fracturada" i evolucionar cap a una pràctica basada en el valor de la salut, ens hem d'alegrar d'allò que ens explicava dimecres passat el Dr. Marco Inzitari sobre que a les facultats de medicina ha començat l'ensenyament de la geriatria i de les cures pal·liatives. A veure si així avancem.