dilluns, 9 de juny de 2014

UCI: l'elasticitat de la demanda








Les unitats de cures intensives són els recursos més costosos dels sistemes sanitaris, i és lògic que tant els finançadors com el públic en general ens preguntem si l'ús que se'n fa s'ajusta a les seves potencialitats. Però, malgrat aquest interès, hem de lamentar que en aquest camp les dades són més aviat escasses. De les poques a les quals he tingut accés, en vull destacar dues: a) les variacions són impressionants: a EUA els costos de les UCI representen l'1% del PIB, mentre que al Regne Unit només un 0,1%, deu vegades menys, i b) es detecta ús inapropiat, o si es prefereix obstinació terapèutica, en els períodes de final de vida de persones amb patologies cròniques: continuant als Estats Units, s'estima que entre el 13% i el 35% dels pacients crònics moren en una UCI, o ho fan en un llit d'hospital després d'haver estat ingressats a la unitat de crítics (Wennberg J. Tracking Medicine. Oxford University Press 2010).

Dos intensivistes de la Universitat de Pittsburg, la Dra. Rebecca Gooch i el Dr. Jeremy Kahn, han publicat a JAMA un model conceptual sobre l'elasticitat de la demanda dels ingressos a les UCI. En una taula de 2x2 han graficat la severitat de la malaltia creuada amb les possibilitats de supervivència.

A dalt a l'esquerra del model s'emmarca la població diana que tindria criteris per ingressar en una UCI: malalt complex amb possibilitats de sortir-se'n i, per contra, a baix a la dreta hi ha la població que mai hauria d'ingressar en una unitat de crítics: pacient crònic i fràgil en episodi de final de vida. En els altres dos quadrants: poca complexitat amb possibilitats reals de supervivència (angina de pit) i molta complexitat però en fase de final de vida (coma post-traumàtic irreversible), són els dos tipus de pacients que ingressaran si hi ha llits disponibles, i no ho faran si no n'hi ha, i això és el que els autors comparen amb l'elasticitat de la demanda, concepte extret del marketing, com quan una autopista s'amplia amb un nou carril, però, sorprenentment, les retencions de les hores puntes no milloren perquè hi ha gent que, donat el nou recurs, per anar a treballar abandona el transport públic i agafa el cotxe.

D'acord amb el model conceptual de l'elasticitat de la demanda, les estratègies per ajustar els ingressos de pacients a les unitats de crítics haurien de seguir els següents criteris:
  1. Ajustar el nombre de llits d'UCI a la casuística de pacients complexos amb possibilitats de supervivència.
  2. Evitar ingressar-hi pacients crònics, especialment en el període final de vida.
  3. Dimensionar unitats d'infermeria d'observació per a pacients que, tot i tenir necessitats especials, no compleixen els requisits del target del model.
Per avançar en la línia de les bones pràctiques clíniques, cal avaluar, molt més del que ara fem, l'adequació dels ingressos a les unitats de crítics, sobretot per reduir el malbaratament de recursos, però també per evitar patiments innecessaris a persones que potser rebrien una atenció més apropiada en altres tipus de dispositius assistencials.