La confiança, ingredient necessari per innovar

Mònica Almiñana
Calidoscopi

"U, la ciutadania no perdonarà al president que oculti informació sobre la salut que pot ajudar a salvar les seves vides. Dos, en una crisi, la gent ha de sentir-se soldat, no víctima. Tres, dir la veritat genera confiança, el silenci genera por." 

CJ Creck, The West Wing. Temporada 3, episodi 9 (2001-2002)

Quan Aaron Sorking va escriure aquestes frases per al seu personatge, la cap de premsa de la Casa Blanca a la sèrie The West Wing, en un capítol on s'abordava un problema sanitari, va establir algunes de les claus necessàries per gestionar la comunicació d'aquest tipus de crisis. En un article recent a BMJ Leader, "Leadership during the COVID-19 pandemic: building and sustaining trust in times of uncertainty", Susannah Ahern i Erwin Loh exposen així mateix algunes de les claus del lideratge en èpoques d'incertesa. I una d'aquestes claus és la confiança. Els mateixos autors la defineixen com "L'expectativa o creença d'un individu, sovint en circumstàncies de vulnerabilitat, que les accions o els motius d'una altra persona seran honestos, justos i es basaran en la integritat (seguint principis ètics sòlids)."(1)

Outcomes sí, però atents on trepitgem

Mª Luisa de la Puente
Promovent confiança

Tornem a la qüestió de la informació per a la bona gestió, aquella que ens condueix a la millora de la qualitat assistencial, a donar més valor a allò que fem. Sembla que alguns centres sanitaris ja s'estan movent lentament cap aquí o, si no s'hi mouen encara, sí que comencen a reconèixer-ho com a nord. Aquest moviment necessita mesurar-se i, per a això, no podem prescindir de mesurar, a més de l'outcome final, els passos o les accions que ens hi porten(1).

La pandèmia en els professionals sanitaris

José Joaquín Mira*

La pandèmia de COVID-19 constitueix un repte sense precedents per als sistemes sanitaris d'arreu del món. A la incertesa inicial, l'escassetat d'equipaments i les dificultats per mantenir la cadena de subministraments, s'hi van sumar els canvis constants en les instruccions, la interrupció de tota l'atenció no ajornable, la vivència de l'aïllament dels pacients ingressats (i de morir en solitud) i un estrès mai vist fins aleshores a les plantilles dels sanitaris, particularment dels dedicats a l'atenció directa a pacients de COVID-19. El terme segones víctimes del SARS-CoV-2 ha estat emprat pel nostre grup, i per d'altres, per descriure aquesta vivència.

A favor del dubte raonable, necessari i incorrecte

Antoni Peris
Derives de cine

Escric (reescric segons les notícies que canvien dia a dia) mentre la primera plana periodística mostra la nonagenària vacunada contra la covid al Regne Unit amb una vacuna a hores d’ara no valorada oficialment per l'FDA o l'EMA. Arrufo el nas, com a científic i com a ciutadà, mentre tots els polítics i els representants de salut pública donen un missatge acrític sobre la necessitat de vacunar-nos i, alhora, fan lloances d’un producte sobre el qual no s’ha publicat (fins ara) cap anàlisi independent.

Algú pensa en “el dia després”?

Joan Escarrabill
La mirada lateral

Tot s’acaba. És llei de vida, que diria la meva àvia. Els problemes sanitaris poden acabar de maneres diferents: un tractament molt específic (the magic bullet), canvis en el medi ambient (clavegueram i control sanitari de l’aigua), adaptació i coexistència amb la malaltia (ara hi ha persones que pateixen la tuberculosi, però no necessitem sanatoris) i, de ben segur, que encara en trobaríem d’altres. Amb la pandèmia de la COVID-19 passarà el mateix. Potser mitigarem l’impacte de la pandèmia amb les vacunes, potser tindrem millors eines diagnòstiques, potser ens organitzarem millor per fer el seguiment de casos o una combinació de tot això. És probable que, al final, convisquem durant una bona temporada amb una malaltia que s’encomana molt i que, en alguns casos, té conseqüències molt greus. El que és segur és que aquesta situació de tensió causada per les onades successives de la pandèmia s’acabarà. 

Per què el futur en el sector de la salut no acaba d’arribar?

Josep Mª Monguet
Mandra col·lectiva

Aquesta pandèmia, en l’argot dels estudis de futur, és una wild card, un fenomen de baixa probabilitat i gran impacte. La COVID, però, a més d’estimular la futurologia, ha accelerat el desplegament del futur digital. Tots els perepunyetes, amb això de la “telepresència”, no han tingut altre remei que aprendre, tant sí com no, a entendre's amb els meets, els zooms i els teams. Encara que molts, però, continuen fent, a distància, el mateix que feien presencialment. Bé, tot és començar. Confiem que per despertar la creativitat col·lectiva no faci falta una altra wild card.

Estudiar el futur és un tipus de recerca basat en la construcció d'hipòtesis raonables sobre com podrien ser les coses d’ara endavant. Hi ha múltiples tècniques per fer futurologia; vegem-ne sintèticament algunes i comentem-ne les limitacions per aplicar-les a l’àmbit de la salut. 

Seguretat del pacient: creure-hi i implicar-s'hi

En una conferència organitzada pel "Patient Safety Movement", Peter Pronovost va defensar la idea que per aconseguir fites que semblen impossibles, com per exemple que desapareguin les infeccions hospitalàries, cal creure-hi i implicar-s'hi. Per fer-se entendre, Pronovost va explicar el cas de Rosa Parks, la dona de color que l'any 1955 a Alabama no va cedir el seient a un home blanc, una provocació que li va costar anar a la presó. Aquest fet va ser un dels detonants del moviment de drets civils als Estats Units que va aconseguir, entre altres coses, abolir la discriminació racial en el transport públic. En aquella acció de Rosa Parks dirigida contra una norma injusta hi va haver determinació, condició necessària però insuficient si no hagués hagut un moviment que es va fer seva la protesta, sense el qual l'acte esmentat hauria quedat com una simple anècdota, com de fet ja havia ocorregut en altres actes semblants anteriors a aquell.

Fer el que toca, quan toca i on toca

David Font
Per emportar-se a casa

Fer el que toca, quan toca i on toca, aportant valor i tenint sempre en compte la perspectiva del pacient podria ser una definició, una mica casolana, del Right Care. La més formal, la dels editors de The Lancet, Sabine Kleinert i Richard Horton s'observa en el gràfic inspirat en el monogràfic Right Care de 2017. 

La telemedicina: reflexions de futur

The New Yorker. Il·lustració de Bianca Bagnarelli

Els professionals sanitaris que promocionem des de fa anys l'ús de les tecnologies de la informació i la comunicació (TIC) en el sector sanitari vivim amb expectació l'entusiasme que va despertar l'increment de la telemedicina al començament de la pandèmia. 

Sense afany de generalitzar, crec pertinent comentar la meva experiència personal. A l'inici de la pandèmia ‒en els moments de més emotivitat i amb una elevada dosi de lògica improvisació‒ se'm va oferir l'oportunitat de col·laborar, en qualitat de metge jubilat voluntari, en el seguiment de pacients que havien emplenat l'aplicació Stop COVID-19 del Departament de Salut de Catalunya . A través del SEM (Servei Urgències), cada professional rebia cada dia una llista de 20 pacients seleccionats sobre la base de les respostes al qüestionari de l'aplicació i que havien manifestat signes suggestius d'infecció per COVID-19. 

Visites telemàtiques: sempre són la millor opció?

Font: Healthwatch Dorset 

La pandèmia de coronavirus ha tingut un impacte explosiu i profund en els sistemes de salut, especialment pel que fa a les formes d'atenció utilitzades tradicionalment. En la situació actual, a més d'atendre els pacients afectats per coronavirus cal tenir cura del “pacient invisible”, que continua sent aquí, afectat per altres patologies que van evolucionant al seu ritme habitual, algunes de les quals potencialment greus. Les visites telemàtiques, que en poc temps han passat de ser una modalitat poc estesa a ser la forma d'interacció habitual amb el pacient, es presenten com la millor opció per fer-ne el seguiment i evitar la concentració a les sales d'espera i, amb això, el risc de contagi. 

És possible millorar sense entrenador personal?

Jordi Varela

Editor

Jordi Tosas mentor de Kilian Jornet

Els esportistes d’elit saben que necessiten un entrenador si volen rendir al nivell més alt. Per aquest motiu suporten supervisions estrictes i recomanacions que sovint no els son agradables de sentir, precisament perquè incideixen en allò que més els costa, però saben que sense aquest esperó, els registres s’encallen, o potser reculen.

Els "gaps" de l'atenció primària: què està fallant i com ho podem solucionar?

La crisi sanitària està comportant una tensió sense precedents per al sistema de salut i en particular per a l'atenció primària. Agendes saturades, demanda desorganitzada i abandonament forçós d'algunes funcions per assumir noves competències, tot això sumat a la crisi social i al plus d'exigència per part d'alguns usuaris, té com a resultat un desànim generalitzat i un esgotament psicològic dels professionals.

Però, com hem arribat fins a aquest punt? Analitzem els cinc principals "gaps", les seves causes i, el més important, quina pot ser la via per millorar-los. Comencem!

À la recherche du temps perdu

 

A Portugal, estudis fets per diferents entitats han mostrat un excés de mortalitat per causes no relacionades amb la COVID-19 des del començament d'abril d'aquest any. Entitats com l'Escola Nacional de Salut Pública, la Facultat de Medicina de Porto o la Facultat de Medicina de Lisboa han advertit aquesta tendència. Posteriorment, l'Institut Nacional d'Estadística de Portugal l'ha confirmada.

La resposta a la COVID-19 ha limitat la prestació regular d'atenció mèdica i ha provocat l'ajornament de serveis d'atenció mèdica programats, la qual cosa ha causat pèrdues significatives en la salut i el benestar de la població. A l'abril es va sol·licitar que es facilitessin les condicions adequades per reprendre els serveis de salut regulars de manera organitzada i coordinada, a través d'un sistema de salut de doble via. En aquell moment ja s'havien cancel·lat desenes de milers d'intervencions quirúrgiques i centenars de milers de consultes.

Trenta reformes i una oportunitat

El 21 de setembre passat es va presentar davant el Govern de la Generalitat de Catalunya el document amb les 30 mesures proposades per enfortir el sistema sanitari, desenvolupat per un grup d'experts nomenats pel mateix Govern. De motivació “pre-COVID” i amb voluntat de transversalitat, agrupa les sensibilitats dels diferents actors del sistema sanitari en un consens ampli i treballat que pretén ser un gran acord de país (si no de totes les propostes, d'un mínim comú denominador, amb independència del "pantone" polític), i un punt d'inflexió en la política sanitària catalana. El contingut del document respon a la necessitat de fer canvis estructurals, latents en el sistema, després d'un llarg període d'immobilisme.

El poder de la conversa, segons Danielle Ofri

Danielle Ofri, internista a Bellevue Hospital i professora de medicina a la Universitat de Nova York, és reconeguda pels seus treballs sobre la vessant emocional de la pràctica clínica i el seu impacte en el procés diagnòstic i en l'efectivitat dels tractaments. Danielle Ofri ja ha merescut l'atenció del nostre blog en dues ocasions anteriors: "El monòleg del pacient" i "Abduïts per la pantalla" i ara hi tornem amb el seu darrer llibre, "What Patients Say, What Doctors Hear".

7 maneres de desconnectar de la pandèmia

El sentiment que més ha acompanyat la pandèmia causada pel SARS-COV2 ha estat la por, por que a més a més s'ha amplificat a causa de la baixa capacitat de control davant els escenaris que s'han anat produint, com també per una limitada capacitat de predicció del que passarà en el futur. Ja s'han analitzat en profunditat les prediccions excessivament optimistes que es van fer al començament, fonamentades en biaixos cognitius que sobreestimaven l'evolució de la  pandèmia. Aquesta por és més intensa i posa en un risc més gran les persones amb malalties cròniques físiques o mentals, aquelles que tenen menys suport social i, pel que fa a les professions, totes les que treballen en serveis essencials i especialment en el sector sanitari, entre altres causes perquè temen contagiar els seus familiars. S'han documentat casos en què la por a la infecció porta a desenllaços tan terribles com el suïcidi, fins i tot de persones que pensaven que havien contret la infecció i l'autòpsia posterior l'ha descartada.

Paral·lelismes entre pandèmies i efecte espectador

Recordo com, només unes setmanes abans de la declaració de l'estat d'alarma, miràvem primerament la Xina i més tard Itàlia amb estupefacció i incredulitat, com si el que hi passava no fos cosa nostra, com a mers espectadors. Potser pensàvem que les fronteres podrien protegir-nos del contagi o, si més no, tindríem temps per avançar-nos-hi i fer-ho millor que els xinesos o els italians. Quan vam passar a l'acció, els nostres plans de contingència sanitaris encara frescos van ser anorreats en menys de 48 hores per un tsunami que ens va conduir directament al terreny de la improvisació. 

La lliçó que ens donen els més vulnerables

Retrat de Jeanne Calment,

suposadament la dona més gran

del món

Ara que veiem planar damunt nostre, frustrats i amb un cert sentiment d’impotència, la segona onada de la pandèmia de COVID-19 no puc evitar un missatge d’optimisme: sembla que les persones grans, a casa seva, han resistit i superat el confinament molt millor del que es pensava. 

No cal ni dir que la pandèmia, encara que transversal, no és gaire democràtica: tots la patim, però també ha eixamplat clarament les desigualtats socioeconòmiques, de gènere i lligades a l'edat i a la fragilitat. L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQUAS) n’ha evidenciat l’impacte amb relació a les desigualtats socioeconòmiques. També és evident que les dones, afectades especialment pel tancament de les escoles i la cura dels fills i amb una posició laboral ja prèviament desavantatjosa, s’han endut les pitjors conseqüències del confinament. A més a més, han hagut d’assumir un rol de cuidadores de les seves parelles o de les persones grans quan les cuidadores professionals han desaparegut a causa del confinament. Els efectes de la pandèmia han estat devastadors per als ancians pel que fa a l’increment de mortalitat, especialment els més fràgils (persones ingressades en residències), amb manca de tests diagnòstics i amb l’aplicació massa sovint de criteris discriminatoris per accedir als recursos sanitaris, encara més en el cas de persones especialment vulnerables com les que pateixen demència.

Aconseguirà la tecnologia ser l'aliada d'una pràctica clínica més humana?

Amb motiu del 75è aniversari de la creació de les Nacions Unides se celebra a la xarxa, els dies 22 i 23 d'octubre, el III Congrés Mundial de Dret Digital amb el lema “Una nova evolució dels drets humans”. En aquest congrés es debaten, entre altres qüestions, aspectes relatius al dret a la salut i a les conseqüències de la irrupció dels entorns digitals. El dret a la salut i l'accés a l'educació són probablement, en el nostre medi, els dos màxims exponents de la cohesió social que permet que, en una societat tan diversa i amb tanta asimetria, hi pugui haver convivència gràcies a l'existència de determinats drets que estan a l'abast de tothom. Tots sabem que un element fonamental i de gran importància en el dret a la salut és com afecten la salut de la població els condicionants socials. Les decisions polítiques, tan posades en dubte aquests dies amb la crisi de la COVID-19, són molt importants atès que amplifiquen a gran escala els beneficis o els perjudicis, tant en funció de factors biomèdics com sociodemogràfics, encertats o no. 

Funcionen els incentius econòmics per millorar l'adherència al tractament?

Laura Diego del Río i Pedro Rey

L'eficàcia d'un tractament depèn tant del fet que el prescriptor estigui encertat en el diagnòstic i en les seves recomanacions, com que el pacient compleixi les pautes del tractament que li han indicat. La falta d'adherència al tractament és un dels grans problemes relacionats amb els medicaments perquè té un efecte directe tant en l'efectivitat del tractament com en els costos sanitaris. S'estima que en el conjunt de pacients amb malalties cròniques, l'adherència no supera el 50% i que l'incompliment encara és més gran en determinades malalties, com les psiquiàtriques, en les quals es considera que només el 25% dels pacients segueixen el tractament prescrit. 

Rebel·lió a les empreses: és l’hora dels professionals

Joost Minnaar i Pim de Morree, en el llibre que acaben d'editar, “Corporate Rebels, make work more fun”, expliquen que, a l’estiu de 2015, tot prenent una cervesa en una terrassa de Barcelona, van decidir que n’estaven farts de ser tractats com a criatures a les empreses on treballaven. Van penjar els hàbits i es van llençar a viatjar per veure com funcionaven de debò les empreses que havien apostat per confiar més en les capacitats dels seus treballadors, que no pas en el control dels processos. Fruit de la inspiradora cervesa barcelonina, no només van deixar les seves feines sinó que van crear un blog, “Corporate Rebels”, i van generar una llista d’empreses innovadores, tant des del punt de vist organitzatiu com laboral. Ara bé, no es pensin que el viatge iniciàtic dels dos joves holandesos va de promoció de startups, sinó que va de veure com es poden transformar les empreses des de baix.

La pandèmia i l'agonia de l'atenció primària

Agraeixo la fotografia a Xavier Blancafort, així com els seus suggeriments, que
també agraeixo a Laia Riera i Vicente Giner.

La COVID-19 ha suposat una veritable prova d'estrès per al conjunt de la sanitat espanyola, especialment per als serveis d'atenció primària (AP) ‒particularment a les fases més avançades de la pandèmia‒ i per als dispositius de salut pública (SP) en general, tot i que aquests no acostumen a ser objecte de valoració gairebé mai, si bé tots hem pagat les limitacions i deficiències que presenten. Ja fa temps que aquests dos nivells del sistema nacional de salut van decaient tal com il·lustra ‒malgrat que això no sigui al meu entendre el pitjor‒ el descens continuat de la proporció del pressupost sanitari públic que els correspon, especialment a l'SP que no arriba al 2% del total. És evident que la proporció de la despesa no és un indicador prou precís de l'eficiència dels esforços ni, sobretot, del valor que la seva activitat aporta a la millora i el manteniment de la salut de la població. Per això considero més greu l'absència d'estratègies sanitàries i, encara pitjor, de polítiques públiques saludables, ja que les apel·lacions a la salut en totes les polítiques han estat sobretot retòriques. Polítiques públiques saludables que haurien d'incloure naturalment la política sanitària, de manera que aquesta pogués contribuir efectivament a la promoció i protecció col·lectiva de la salut comunitària, com un element més juntament amb la política educativa, laboral, urbanística, econòmica, etc. 

Els hospitals americans més famosos suspenen en lideratge cívic

Lown Institute és una organització independent promotora de Right Care Alliance i que ara lidera Lown Institute Hospitals Index (LIHI), una iniciativa que pretén avaluar els hospitals nord-americans en funció d'una nova mètrica basada en el valor, un assumpte realment innovador. Segons Vikas Saini, president de Lown, es tracta d'oferir a la societat un benchmarking que vagi més enllà de la comparació de l'eficiència de les estructures hospitalàries, per centrar el focus en el valor que aquestes costoses organitzacions aporten a la salut de les comunitats a les quals serveixen.

6 recomanacions per millorar la nostra formació online

Imatge de Julian Lefebvre a Pixabay

La tardor és temps de tornar a les rutines, entre les quals es troben les activitats formatives i docents en el camp de la salut. Preservar la seguretat dels professionals continua sent una prioritat que ens obliga a plantejar alternatives a les habituals trobades presencials, sessions clíniques, reunions, etc. Els seminaris online o webinars han sorgit com a proposta alternativa i, veient l'avenç de la pandèmia, potser convindria estandarditzar-los i reflexionar sobre el seu format i continguts, com també sobre la seva relació amb la indústria farmacèutica, que n'està promovent molts, i finalment amb les organitzacions sanitàries que han vist en l'horari de tarda de moltes d'aquestes trobades virtuals una "oportunitat" per traslladar accions formatives al temps lliure dels professionals. 

Una pandèmia d'emocions i infoxicació

Tot i que continuem a l'huracà pandèmic, el temps transcorregut des de la primera onada ens permet una anàlisi amb perspectiva. Es van cometre errors durant la gestió d'aquesta i, veient la situació actual, podríem concloure que no n'hem après gaire. Seria complicat establir un criteri d'actuació perquè tenim opinions diferents sobre la manera de corregir, afrontar o esquivar els errors comesos. Probablement, cadascun de nosaltres implantaria mesures correctores diferents de les actuals. Tots tenim un epidemiòleg en el més profund del nostre ésser.

Defensar

Tothom defensa alguna cosa, principalment el seu interès. En el món sanitari on em moc també passa i és molt comú que aquests interessos topin entre si i enfrontin unes categories professionals amb les altres o els que pensen d'una manera amb aquells que pensen el contrari. De fet, aquesta divisió ha estat una de les principals raons que explica que s'hagin consentit uns alts nivells de maltractament institucional a professionals sanitaris en el nostre medi.

Més atenció primària, una innovació disruptiva

Una de les males notícies que ens deixa el 2020 ha estat la mort de Clayton Christensen, un professor de Harvard Business School que va desenvolupar la teoria de la innovació disruptiva i que ja va merèixer l'atenció del nostre blog amb el comentari del llibre "The Innovator's Prescription", on l'autor analitza els motius pels quals els sistemes sanitaris són tan refractaris a les innovacions. Com que crec que l'esforç que Christensen ha fet per adaptar la seva teoria de la innovació a la sanitat s'ho val, a manera d'homenatge, he recuperat un vídeo d'una conferència que va fer a la King's Fund el 2013.

Els 7 malentesos que bloquegen l'experiència del pacient com a model de gestió sanitària

L'experiència del pacient és un concepte que debatem des de fa anys en molts fòrums de gestió sanitària i moltes organitzacions de salut han aplicat metodologies basades en l'evidència per avaluar-la, fer diagnòstics i aplicar millores en els circuits i les relacions amb els pacients. Tanmateix, continuo trobant a faltar, i en això em repeteixo, una visió sòlida, des de la gerència, de la millora de l'experiència del pacient com a eina estratègica per al canvi cap a un nou model assistencial més eficient, més eficaç i més humà. Què està fallant?