L'atenció als diabètics. És prou bo el model local?

La diabetis mellitus tipus 2 té una prevalença del 8% a la població general i del 20% en els majors de 65 anys, i si es consideren totes les complicacions que se’n deriven, és evident que estem davant d’una de les malalties cròniques que més incideix en la vida quotidiana dels sistemes sanitaris. Per tant, tenir ben enfocat l’assumpte de la diabetis és molt rellevant.

El model espanyol (i català) d’atenció primària de salut va incorporar, des dels inicis de la seva reforma, a principis dels anys 80, un model integral d’atenció a la diabetis, amb suport puntual dels endocrinòlegs i, probablement per aquest motiu, els resultats que avui es registren són molt satisfactoris. Vegi’s sinó, a l’informe de l’OCDE de 2011, que quan s’analitza la taxa d’hospitalitzacions per ingressos deguts a diabetis mal controlada, Espanya mostra la taxa més baixa, d’entre un grup de 24 països.

A la part esquerra del gràfic, on hi ha les dades acumulades, es veu que els 3,3 ingressos per cent mil habitants i any que registra Espanya són la meitat que els del segon país de la llista, Israel; una cinquena part que els de Portugal; una sisena part que els d’Estats Units i del Regne Unit, i així fins a arribar als pitjors resultats de la sèrie, que són els d’Àustria, amb 187,9 ingressos per cent mil habitants i any.

A Catalunya, la base de dades de CMBD del CatSalut ha elaborat un programa per a la consulta d’indicadors de qualitat anomenat MSIQ (Mòduls per al Seguiment d’Indicadors de Qualitat), els quals tenen un apartat dedicat als ingressos potencialment evitables (Indicadors de Qualitat de la Prevenció). La següent taula està extreta de MSIQ, i en ella es pot observar com, en el període 2004-2011, a Catalunya hi ha una millora molt marcada de les hospitalitzacions atribuïdes a la diabetis o a les seves complicacions:

Hospitalitzacions evitables degudes a la diabetis o a les seves complicacions
Taxes d’hospitalitzacions anuals per cent mil habitants. Font: MSIQ CatSalut
	2004	2011
Ingressos per diabetis no controlada	5,9	2,5
Ingressos per complicacions de la diabetis a curt termini	17,8	13,9
Ingressos per complicacions de la diabetis a llarg termini	42,5	32,2
Ingressos per amputacions degudes a la diabetis	22,7	19,9

La creació de GEDAPS (Grups d’Estudi de la Diabetis a l’Atenció Primària) va donar més empenta i més instruments a l’assistència primària per fer una gestió clínica dels pacients amb diabetis tipus 2. Hi ha dues publicacions (Franch 2009, Mata-Cases 2012) vinculades a les activitats d’aquests grups, a més d’una altra publicació apareguda recentment a Diabetes Care (Vinagre 2012), que corroboren que els programes d’atenció a la diabetis des de l’atenció primària local estan en un procés prometedor de millora continuada.

La següent taula és un extracte del primer dels articles (Franch 2009) que fa una comparació temporal de dades espanyoles del període comprès entre 1996 i 2007:

Outcomes intermedis
	1996	2007
HbA1c <7%	43,0%	59,0%	Dif. sign.
HbA1c >10%	10,1%	4,6%	Dif. sign.
TA <140/90	59,1%	65,1%	Dif. sign.

Outcomes finals
	1996	2007
Retinopatia	34,3%	15,6%	Dif. sign.
Úlceres peu	5,7%	3,1%	Dif. sign.
Amputacions	2,4%	0,5%	Dif. sign.

L’hemoglobina glucosilada (HbA1c) és una prova de laboratori que registra el control o descontrol de la glucosa en sang de com a mínim les 4 setmanes anteriors al test. Noti’s que tenir el 59% de la població de diabètics en xifres per sota del 7% d’HbA1c (en tendència ascendent) i el 4,6% en xifres per sobre del 10% (en tendència descendent) són resultats clarament positius que no fan més que corroborar la bondat del treball continuat dels equips d’atenció primària sobre el grup de pacients amb diabetis tipus 2; sense menystenir les millores observades en les tres complicacions seleccionades a la taula anterior (retinopaties, úlceres de peu i amputacions), totes tres en clar descens. Els altres dos articles citats (Mata-Cases 2012 i Vinagre 2012) se cenyeixen a l’àmbit de Catalunya, però els resultats que mostren van en la mateixa línia positiva que l’estudi espanyol de GEDAPS (Franch 2009).

Menys satisfactoris són, en canvi, els resultats espanyols en els camps d’altres patologies cròniques com les respiratòries. A l’informe de l’OCDE s’observa com els 43,9 ingressos per cent mil habitants i any per asma i els 139 per MPOC fan que Espanya ocupi el lloc 16è i 8è respectivament. En ambdues patologies, la xifra d’ingressos evitables és francament millorable, sobretot si es tenen en compte els excel·lents resultats de la diabetis i les potencialitats del model d’atenció primària local.

Discussió

Els sistemes sanitaris occidentals tenen avui dues preocupacions que destaquen clarament per damunt de les altres: reducció pressupostària i malbaratament de recursos per desajustos en el tractament de pacients crònics. Pel que fa a la primera de les preocupacions no sé ben bé què dir, però pel que fa a la segona m’atreveixo a suggerir que per a l’abordatge dels pacients amb malalties cròniques, sobretot les més importants, s’adoptin les formules que tan bé estan funcionant per a la diabetis a Espanya (i a Catalunya):

1. Protagonisme exclusiu de l’atenció primària multidisciplinar: metges, infermeres, fisioterapeutes, treball social i treball a domicili. Potenciació de l’autocura dels pacients sempre que sigui possible.

2.  Suport a distància dels especialistes: pneumòlegs, cardiòlegs i geriatres, però sense integrar-se a l’equip de primària.

3.     Per a cadascuna de les patologies cròniques, considerar si convé fer una tria dels pacients més complexos, i més consumidors, per elaborar, si cal, programes específics amb equips diferenciats.

4.     I, per fi, la darrera baula: capacitat de compra (el commissioning anglès) per part de l’equip d’atenció primària que es fa responsable d’atendre la cronicitat. Aquesta, s’admetre, seria una iniciativa encara no provada.

Bibliografia referenciada anteriorment

OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing. Es pot descarregar lliurement.

Franch J, Artola S, Diez J, Mata M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996-2007). Med Clin (Barc) 2010;135(13):600-7.

Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, et al. Fifteen years of continous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract, March 2012;66,3:289-98.

Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, et al. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care 2012;35:774-9.

El proper dilluns 24 de setembre vull parlar de les fractures de fèmur de la gent gran com el problema de salut més ben correlacionat amb la seva pròpia taxa d’hospitalització, qüestió, però, que no deixa de ser un tecnicisme (tot i que interessant), perquè el que és més atractiu d’aquesta accidentalitat és saber per què ocorren les variacions, no en la pràctica clínica, sinó en la seva incidència. I la pregunta és: és possible influir-hi des de l’actuació comunitària?

Doncs, ja ho veurem.