Es poden evitar les hospitalitzacions innecessàries?

Diuen que el millor estalvi, en sanitat, és el de l'ingrés hospitalari evitable que no es produeix, sobretot perquè l'ús de llit d'hospital és el recurs sanitari més car de tota l'oferta sanitària; però també perquè si una persona, imaginem que gran i amb diverses patologies cròniques, es pot estalviar el tràngol de l'ingrés, la seva salut patirà menys situacions de compromís. Per aquest motiu tots els sistemes sanitaris estan molt actius intentant posar en marxa tota mena d'accions encaminades a reduir els ingressos de pacients crònics i de pacients fràgils.

La Dra. Sara Purdy, metge de família i Consultant Senior de la Universitat de Bristol, va publicar, sota l'empara de King's Fund, a finals de 2010, una anàlisi sobre quines actuacions aconsegueixen reduir els ingressos hospitalaris innecessaris i quines no. El treball de la Dra. Purdy se centra només en accions organitzatives tipus hospitalització a domicili o gestió de casos, i no inclou, en canvi, situacions estrictament clíniques com l'impacte d'un nou fàrmac per a l'asma.

Vegi's a continuació quines són les accions que han demostrat que poden reduir les hospitalitzacions innecessàries (per conèixer les fonts de l'evidència s'ha de consultar el document de King's Fund):

    

1. Atenció continuada que ofereix el propi metge de família. Hi ha indicis que els ingressos evitables es produeixen amb més intensitat a deshores (nits i caps de setmana) quan el servei habitual d'atenció primària no està disponible.

2.     Hospital a domicili com alternativa a l'ingrés. Aquests programes han demostrat que si la tria de pacients s'ajusta bé, els resultats són comparables als de l'ingrés, tot i que a un cost semblant o una mica inferior.

3.   Gestió de casos específicament orientada a la salut mental. Els programes d'actuació multidisciplinar a la comunitat són efectius, sobretot si es concentren en els pacients reincidents en els ingressos.

4.     Promoció de l'autocura. Sembla que si els pacients crònics entenen com els afecta la seva malaltia i com s'ho han de fer per sortir-se'n amb els símptomes que els afecten, es redueix la seva dependència de l’atenció especialitzada hospitalària. Segons els experts, la clau de l'èxit rau en l'elaboració de plans d'acció individualitzats.

5.     Presència de metges senior als departaments d'urgències dels hospitals. Els estudis citats mostren que, per ser efectius, aquests metges (ja formats) haurien de revisar, en un primer estadi, els casos arribats a urgències que no han estat enviats per un metge de família. 

6.   Intervencions multidisciplinars i telemonitorització per als pacients amb insuficiència cardíaca. Les intervencions més efectives són les que combinen monitorització de signes vitals amb seguiment telefònic per part d'infermeres, accions que han de formar part d'un pla personalitzat amb suport d'equip especialitzat.

7. Integració de l'assistència primària i de l'assistència especialitzada. Perquè aquesta acció sigui efectiva la integració també ho ha de ser. És a dir, el simple desplaçament d'especialistes des dels hospitals als centres de salut no és efectiu.

A l’estudi hi ha, a més a més, un apartat per a les readmissions, però aquest aspecte ja el tractaré de manera monogràfica un altre dia.

El que es dedueix de la lectura de l’informe és que a les set accions esmentades anteriorment hi ha evidència d'efectivitat en la reducció d'ingressos hospitalaris innecessaris, malgrat que els estudis econòmics o bé no s'esmenten o els resultats obtinguts no són prou clars.

Hi ha altres tres accions que han mostrat evidència de poca o nul·la efectivitat en la reducció de les hospitalitzacions:

1. Farmacèutic a domicili per revisar la comprensió i l’adherència de la medicació
2.  Intermediate care: unitats d’hospitalització dirigides per infermeres
3. Gestió de casos en l’àmbit comunitari (excepte en salut mental)

D’una primera lectura de l’informe, resulta decebedor que la gestió de casos, de tanta actualitat, no aconsegueixi bons resultats, però tal com s’observa en altres treballs, es tracta d’una qüestió de gradualitat i, per tant, de recursos: fixin-se que un programa nordamericà anomenat Evercare, d’actuació específica d’infermeria a les residències de gent gran, va aconseguir reduir les hospitalitzacions a la meitat (Kane 2003), mentre que a l’Hospital de Calella, un programa encara més intens que Evercare, amb avaluació geriàtrica i equip multidisciplinar, d’intervenció a les residències geriàtriques, va reduir els ingressos urgents també de manera molt notable (Díaz-Gegúndez 2011). En canvi a Anglaterra una actuació més senzilla, només d’infermera de gestió de casos (Gravelle 2007) no va aconseguir reduir les hospitalitzacions. Cal prendre nota que cap d’aquests treballs tampoc inclou estimacions de costos i, per tant, no es pot concloure res sobre el seu cost-efectivitat.

Per acabar aquesta revisió, m’agradaria compartir un petit extracte de les conclusions d’un informe de la fundació nordamericana “Robert Wood Johnson” sobre l’abordatge a la comunitat dels pacients amb necessitats sanitàries complexes. 

“Care Management defineix intervencions d’infermeria especialitzada amb suport de metge i d’equip complementari. Aquests programes CM són molt més efectius que la gestió de casos estàndard de seguiment telefònic d’infermeria generalista des de l’atenció primària (...)”

“(...) Un dels factor d’èxit de Care Management és la tria de pacients. El programes CM d’actuació intensiva que agrupen pacients d’alt risc en un sol punt d’actuació són molt prometedors. Aquests programes poden ser un alliberament per a l’atenció primària, en el sentit que hi hauria un petit nombre de malalts molt demandants que ja no els distraurien de la feina habitual.”

Bibliografia referenciada anteriorment:

• Purdy S. Avoiding hospital admissions. What does the research evidence say? The King’s Fund. December 2010. Es pot baixar lliurement d’internet.

• Kane RL, Keckhafer G, Flood S, Bershadsky B, Siadaty MS. The Effect of Evercare on Hospital Use. JAGS 2003;51:1427-34.

• Díaz-Gegúndez M, Paluzie G, Sanz-Ballester C, Boada-Mejorana M, Terré-Ohme S, Ruiz-Poza D. Evaluació de un programa de intervención en residencias geriátricas para reducir la frecuentación hospitalaria. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2011;46:261-4.

• Gravelle H, Dusheiko M, Sheaff R, Sargent P, Boaden R, Pickard S, Parker S, Roland M. Impact of case management (Evercare) on frail elderly patients: controlled before and after analysis of quantitative outcome data. BMJ 2007;334:31-4.

• Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care management of patients with complex health care needs. The Synthesis project. Robert Wood Johnson Foundation. December 2009. Es pot descarregar lliurement.

El proper dilluns 17 parlaré del paper que juga l’assistència primària local en l’atenció continuada de la diabetis tipus II, i dels excel·lents resultats observats en la contenció de la taxa d’hospitalització innecessària deguda a aquesta malaltia. I ho faré no tant per cofoïsme, sinó perquè crec que el model d’atenció de la diabetes hauria de ser el mirall per als programes que aborden les altres patologies cròniques, els quals, per cert, no acaben de reeixir.