"The Poverty Hypothesis" versus "The Capacity Hypothesis"

El nivell socioeconòmic influeix sobre el consum de béns i serveis de cada comunitat de manera molt evident, fenomen que inclou, lògicament, les taxes d'hospitalització. Però, en quin sentit la pobresa, o la riquesa, determinen el consum hospitalari? I quin paper hi juga, en les taxes d'hospitalització, l'accessibilitat als llits instal·lats a la pròpia comunitat?

Per intentar respondre aquestes dues preguntes analitzaré dos treballs, un anglès i l'altre nordamericà, que posen l'èmfasi en dues hipòtesis diferents, el primer ho fa sobre la influència de la pobresa i el segon sobre la capacitat instal·lada.

El treball anglès. Hipòtesi: la pobresa és determinant

Aquest treball utilitza com a mesura clínica una llista tancada de 19 "Ambulatory Care-Sensitive Conditions (ACSC)", com per exemple insuficiència cardíaca o complicacions de la diabetis, que no haurien de ser motiu d'ingrés si l'atenció primària tingués la capacitat resolutiva global sobre aquests pacients. Pel que fa a la valoració de la pobresa, l'estudi utilitza un sistema de quintils d'un índex socio-econòmic que mesura deprivacions diverses (Index of Multiple Deprivations: IMD 2010).

La taxa de ingressos per ACSC de la població de les comunitats del Q5 (les més desafavorides) va ser de 24,5 per mil habitants i any, més del doble que els 10,1 que es van observar a la població del Q1 (la més benestant). Per tant, aquest treball anglès prova la hipòtesi que la pobresa és un vector determinant en el consum (en aquest cas inapropiat) de recursos sanitaris, com ara els ingressos per condicions que haurien de ser tractades en el nivell de l'atenció primària.

Convé prendre nota que en aquest estudi no es contempla la quantitat de llits hospitalaris que té disponibles cadascuna de les comunitats analitzades.

El treball nordamericà. Hipòtesi: la capacitat és determinant

L'equip de Wennberg va agrupar les comunitats estudiades en quintils d'acord amb una sola dada: l'ingrés econòmic mig per família observat en el cens. I per mesurar el consum clínic de recursos van estudiar la facturació de Medicare (taula esquerra) i les estades hospitalàries (taula dreta) dels dos últims anys de vida de les persones que havien mort havent tingut documentats diagnòstics de malalties cròniques. Cada punt graficat representa un centre hospitalari de nivell universitari.

Els dos gràfics anteriors mostren que els pacients procedents de comunitats amb menys ingressos econòmics tenen un consum hospitalari estadísticament ben correlacionat amb els pacients procedents de les comunitats més benestants (recordi's que els investigadors van mesurar les estades ocasionades durant els dos darrers anys de vida). Aquesta correlació té un valor de 0,85 en facturació de Medicare i de 0,77 en estades hospitalàries. Fixin-se que alguns hospitals que tenen el punt per damunt de la línia de regressió mostren més estades (i facturació) de pacients procedents de les comunitats més benestants, mentre que al contrari hi ha punts per sota de la línia de regressió que representen centres que mostren més estades (i facturació) de pacients procedents de comunitats més deprimides econòmicament.

Vegi's, a la correlació de punts, que hi ha centres universitaris (a la part alta a la dreta) que ingressen els pacients estudiats, tant de nivell econòmic baix com de nivell alt, el doble de vegades, o fins i tot més, que els centres amb els punts a baix a l'esquerra. Wennberg explica que, quan ho va estudiar, al Boston University Hospital el nombre d'indigents ingressats era molt baix, i això només era degut a que la capacitat de la sala destinada a aquests pacients era més reduïda que la de la població amb nivell social més alt. Per contra, els pacients amb baix nivell socio-económic a l'Hospital d'UCLA (Los Angeles) van ingressar en els darrers dos anys de vida un 20% més que els pacients de nivells econòmics més alts.

El següent gràfic explica un correlació directa de 0,54 entre la taxa de llits per mil habitants d'una comunitat i la taxa d'hospitalització de pacients crònics En aquest cas els punts corresponen a territoris. Noti's a la part de baix del gràfic el comportament antitètic de les fractures de fèmur, les quals mostren una taxa d'hospitalització constant al marge del nombre de llits instal·lats.

Sembla, doncs, que és la disponibilitat de llits, i no la classe social, qui marca amb més claredat el nombre d'ingressos hospitalaris de les patologies mèdiques cròniques.

Discussió

Tot i que les dues hipòtesis semblen contradictòries, crec que els dos vectors, tant el nivell de pobresa-riquesa com la quantitat de llits instal·lats són determinants, cadascun a la seva manera. En estudis, ja antics, del Consorci Sanitari de Barcelona, la taxa d'hospitalització als hospitals de la xarxa pública era més elevada en els barris de tradició obrera, mentre que en els barris més benestants, si bé l'ús públic era inferior, no ho era el consum global quan se li sumava el privat.

En resum, l'accessibilitat és cabdal en l'explicació de la variabilidad de l'ús de recursos, però al final és la quantitat de llits disponibles l'element que marca amb més força les taxes d'hospitalització, doncs tal com s'entesta a demostrar Wennberg, les regles de joc del sistema són quasi minimalistes: a més llits més ingressos.

Referència bibliogràfica dels dos treballs comentats en el text anterior

• Tian Y, Dixon A. Haiyan G. Emergency hospital admissions for ambulatory care-sensitive conditions: identifying the potential reductions. The King's Fund, April 2012 (es pot descarregar lliurement en pdf).

• Wennberg J. " Tracking Medicine". Box 11.1: "The poverty Hypothesis and Academic Medical Centers" Pàg 180-1. Oxford University Press 2010.

A la propera entrega prevista per al dilluns 10 de setembre faré un primer repàs d'actuacions clíniques que han aconseguit demostrar que redueixen, de manera efectiva, el nombre d'ingressos hospitalaris innecessaris.