Els resultats en salut, un assumpte de gestió clínica

Els resultats en salut (outcomes, en terminologia porteriana) són indicadors que acostumen a navegar pels mars de la salut pública, amb el benentès que els determinants no sanitaris són els que més influeixen en la salut de les persones i de les poblacions. Per altra banda, si ens cenyim a la pràctica clínica, els indicadors emprats per mesurar-ne la qualitat acostumen a estar marcats per la suposada idoneïtat dels seus processos. Posem per cas el grau de cobertura vacunal, els nivells d'hemoglobina glicosilada, la prescripció de genèrics, l'estada mitjana, la taxa de reingressos o les taxes d'infeccions nosocomials. Si bé es cert que alguns d'ells estan més o menys relacionats amb la salut de les persones (com, sense anar més lluny, l'últim exemple), els sistemes sanitaris s'acontenten amb les comparatives entre aquesta mena d'indicadors suposant que, si són bons, s'infereix que la provisió de serveis és de qualitat.

Amb la finalitat d'aconseguir que els resultats en salut puguin ser útils per mesurar la qualitat del treball clínic, International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) (una organització sense ànim de lucre que promou la definició de resultats específics per a cada procés clínic) organitza grups de treball combinats entre professionals clínics i pacients per definir quins outcomes es pensa que són els més valuosos.

El Dr. Jens Deerberg-Wittram, president d'ICHOM, explica que, a partir dels outcomes (com, per exemple, la supervivència, la incontinència, la capacitat d'erecció o l'ansietat) els processos clínics s'haurien de redefinir, deixant els indicadors tradicionals subordinats als primers, que són els que realment preocupen els pacients.

A classe, des de fa anys, faig un exercici amb els alumnes que consisteix a posar-se en la pell d'un pacient a qui acaben de diagnosticar un càncer de colon; aleshores els demano que entrin a les pàgines web de dos instituts especialitzats, que les regirin com ho faria una persona amb l'ansietat del diagnòstic acabat de rebre i que, després, contestin per quin motiu haurien d'escollir-ne un o un altre. Per més cursos que passin, les conclusions dels alumnes sempre són les mateixes. Les webs dels instituts d'oncologia els volen atraure dient-los que són molt bons perquè fan recerca de primera línia, o perquè fan molta activitat i són referents, etcètera, però mai podem concloure que la tria es pugui fer en funció de si el pacient viurà més o viurà millor.

ICHOM ha elaborat packs d'outcomes per a 21 processos clínics, i en té en preparació 10 més. Fixin-se, com a exemple, en els 14 resultats que pacients, infermeres i metges creuen que convindria mesurar en l’avaluació de la qualitat del tractament del càncer de colon:

Observin que dos dels outcomes són deguts al tractament: presència d'estoma i complicacions agudes; altres (8) es refereixen al nivell de salut posterior al tractament: depressió, dolor, fatiga, problemes gastrointestinals, neuropaties, funcionament de l'estoma, disfunció sexual i altres condicions que afecten la qualitat de vida; dos més tenen a veure amb la supervivència i el control de la malaltia i, per acabar, n'hi ha dos de final de vida: hospitalitzacions i lloc on es mor.

Si, posem per cas (imaginar és lliure), les webs dels dos instituts oncològics que cada curs revisem amb els alumnes es reservessin els tradicionals indicadors de procés per a usos tècnics interns però, en canvi, oferissin les seves dades d'acord amb els 14 paràmetres de la roda, els meus alumnes podrien tenir més criteri a l'hora de la tria. Potser uns estarien més motivats per la supervivència mentre que a altres els plaurien més els bons resultats en termes de qualitat de la vida.

Els professionals de la salut, metges, infermeres i gestors, com diu el Dr. Deerberg-Wittram al vídeo, hem de canviar de mentalitat. Ens hem de veure com a gestors d'uns processos que s'han de redefinir, tantes vegades com convingui, per aconseguir els millors resultats possibles, i per això, abans, hem de saber preguntar als pacients, com fan des d'ICHOM, quin valor donen a cadascun dels objectius assistencials que estan a l'abast del tractament.

(Si està interessat en la matèria dels outcomes no es perdi els següents posts: "Com es pot mesurar el valor salut?", "Mesurar resultats en salut continua sent molt complicat", "El pagament per resultats no acaba de quallar" i "Pagar els serveis sanitaris en funció del valor que aporten").

Jordi Varela

Editor