Guies de pràctica clínica versus decisions compartides

En un post del novembre parlava del clam per la fi de les guies de pràctica clínica. Aquest és un tema que està generant polèmica i penso que val la pena tornar-hi, especialment arran de la publicació de Making evidence based medicine work for individual patients per part de Margaret McCartney i col·laboradors, on afirmen que hi ha preocupació perquè les guies, en comptes de reduir variacions i millorar la qualitat de l'assistència, el que han aconseguit és burocratitzar la medicina, al mateix temps que han reforçat el seu autoritarisme ancestral, i això ocorre perquè, segons els autors, acollint-se en l'evidència, les guies animen els metges a ignorar les necessitats reals de les persones que atenen. Per acabar-ho de reblar, una revisió va concloure, a més, que el 62% de les guies es basaven en evidències irrellevants per als problemes de salut que afecten les persones que van al metge de família.

Decisions clíniques compartides

La medicina basada en l'evidència haurà de donar per acabada l'època de les guies de pràctica clínica per anar a cercar altres instruments més útils per al treball en el consultori. Les guies, com veiem, no només són inoperants, sinó que reforcen actituds autocràtiques, i el que ara convé, en canvi, és disposar de més capacitació professional perquè els metges sàpiguen captar quines coses preocupen de debò als pacients i, en funció d'això, veure com es poden proposar, de manera entenedora, les opcions diagnòstiques i terapèutiques. Tot apunta que la combinatòria de més formació mèdica en entrevista motivacional i en diàlegs de decisió clínica compartida, amb l'elaboració de materials d'ajuda a les decisions (decision aids), serà l'estratègia que permetrà posar en valor real la medicina basada en l'evidència.

Canviar les guies de pràctica clínica per les decisions compartides no és un viatge fàcil. Evolucionar des de l'actitud basada en "aquí les coses les fem així" fins a la de saber escoltar els pacients d'una manera estructurada, implica adquirir certes habilitats en el maneig emocional de les entrevistes, perquè la realitat social és tan variada que hi ha persones que desitgen ser molt actives en les decisions que s'han de prendre en el seu procés clínic, o que fins i tot el volen dirigir (vegin ePatientDave), fins a d'altres que prefereixen deixar-se portar. En un entorn de decisions compartides tot és més obert que en un de guies de pràctica clínica, i cal preveure que, en aquest nou marc, els pacients poden prendre decisions gens recomanables des del punt de vista del metge, i això no és gens fàcil de gestionar.

Gràfic per ajudar a la decisió de prendre antibiòtics en les otitis mitjanes en nens, publicat a NTVG Holanda:

Massachusetts General Hospital com a exemple

Karen Sepucha i col·laboradors han publicat a Health Affairs el programa del Mass General per promoure les decisions clíniques compartides a tots els nivells assistencials, des dels centres d'atenció primària fins a les unitats més tecnològiques. Llegint l'article t'adones de la importància de tenir una estratègia planificada per poder passar de les guies de pràctica clínica a les decisions clíniques compartides. Segons les dades publicades, el Mass General, durant els darrers deu anys, ha format més de 900 professionals de la clínica (metges, infermeres i d'altres) que, de manera voluntària, han accedit a programes formatius en metodologia per a les decisions clíniques compartides i han elaborat 40 decision aids (materials de suport per ajudar en el procés decisori), les quals han estat usades en més de 28.000 ocasions.

Cal parlar menys d'apoderar, que no deixa de ser una delegació del que té el poder al que no el té i, com fan al Mass General, formar millor els clínics perquè aprenguin a escoltar i a prendre decisions de manera col·laborativa. Cal admetre, però, que el nou món de la gestió clínica obre portes i crea incerteses. No és perfecte, però s'esforça a basar més el treball assistencial en les necessitats de les persones.

Jordi Varela

Editor