dilluns, 10 de juny de 2013

Menys és més: "Overtreated" de Shannon Brownlee








La campanya "Too much medicine" del British Medical Journal vol posar de relleu l'amenaça que la sobrediagnosi representa per a la salut de les persones, però tampoc defuig de l'inherent malbaratament de recursos que comporta la pràctica clínica inapropiada. Segons BMJ hi ha evidència que cada cop més persones pateixen de sobrediagnosi i de sobretractament per a una àmplia gamma de circumstàncies clíniques com en casos d'asma, d'insuficiència renal crònica o de càncer de pròstata i tiroides.

Mitjançant aquesta campanya, la revista planeja millorar el coneixement entre els metges, tant dels beneficis com dels efectes secundaris dels tractaments i de les tecnologies, i així esbrinar com es poden reduir excessos, de manera segura i adequada.

L'editora del BMJ, Fiona Godlee, dóna molt de relleu a la campanya: "Així com la medicina basada en l'evidència, o la seguretat clínica, han estat els moviments de les dècades anteriors, combatre l'excés és una manifestació contemporània d'un desig ancestral: no fer mal quan el que volem és sanar".

Per començar a parlar d'aquesta campanya, m'ha semblat oportú fer una ressenya del llibre "Overtreated", l'autora del qual, Shannon Brownlee és una periodista científica que publica a Atlantic Monthly, New York Times, New Republic i Time.

Too much medicine

Aquest és el títol del primer capítol del llibre, on s'hi escriu: "Com que la majoria de pràctiques clíniques no han estat mai contrastades científicament, quan algú hi ha posat el nas, ha resultat que moltes d'elles no oferien un bon balanç entre danys i beneficis, i sinó fem un repàs a algunes activitats clíniques que havent estat de "solera", en el moment que s'han avaluat seriosament, han estat tombades com: amigdalectomies, histerectomies, lobotomies frontals, mastectomies radicals, artroscòpies de genoll per a les artritis, cribatge radiològic per al càncer de pulmó, inhibidors de la bomba de protons per a les úlceres d'estómac, tractament hormonal de la menopausa, quimioteràpia d'alta dosi per al càncer de mama, etc".

Un lloc perillós

Elliot Fisher, un col·laborador de John Wennberg, il·lustra aquest capítol del llibre, destinat a mostrar com de perillosa pot ser l'activitat sanitària excessiva:
  • Els pacients atesos en hospitals cars tenen entre un 2 i un 6 per cent més de probabilitats de morir.
  • Quan es comparen, amb dades ajustades, diferents territoris, la probabilitat de morir és superior en el llocs on hi ha més despesa sanitària.
  • Menys especialistes i més metges de família és equivalent a més bons resultats de salut.
  • "Les regions més consumidores de serveis sanitaris no estan oferint millor atenció, ni tant sols responen més bé a les necessitats, senzillament gasten més".

Money, Drugs and Lies

Segons l'autora del llibre, si es vol practicar una medicina que es basi en l'avaluació s'han de canviar els models de finançar la recerca. David Eddy, un cirurgià cardíac, matemàtic i economista, afirma en aquest capítol que només un 15% de la pràctica clínica té suport científic suficient, i per mostrar-ho posa alguns exemples com ara com podem saber quin és el millor tractament per a la sinusitis crònica, quina base científica tenen els tractaments de fertilitat, o bé quina relació hi ha entre la monitorització fetal i l'augment de cesàries.




CARE strategy

I per acabar, els presento la recepta de Brownlee que es diu CARE, sigles que corresponen a: Coordination, Accountability, Electronic medical records, Evidence. Com a justificant de la recepta, l'autora es basa en l'evolució que a fet l'organització VHA (Veterans), el sistema de seguretat social per als militars i les seves famílies, que va passar de ser un sistema burocràtic (recorden l'INP?) a un model integrat de serveis que està en la línia dels millors com Kaiser i Mayo.

Segons Brownlee les recomanacions per a la reducció del sobretractament passen per les estratègies ja provades per VHA:
  • Implantar el mateix models d'història clínica informatitzada a tots els racons de l'organització.
  • Reduir l'excés de llits dels hospitals i l'excés d'especialistes, que són el principal reclam per a la sobreactuació sanitària.
  • Estar segurs que l'atenció primària té temps i recursos per actuar bé, tant a nivell comunitari com en la implantació d'activitats preventives.
  • Garantir una bona coordinació entre nivells assistencials.
  • Transparentar resultats, tant de gestió com de qualitat i clínics.
  • Fomentar l'activitat basada en l'evidència.

Discussió

Tal com ja ens avisava John Wennberg, la capacitat instal·lada pesa molt més del que ens pensàvem, i quan s'observen comparacions de consum sanitari entre territoris, aquest és el factor més rellevant. Si hi ha un llit s'omplirà, si hi ha quiròfans s'operarà. Pel que es veu, en el període anterior, quan hi havia inversió per a la sanitat (ho recorden?), no vam, però, saber harmonitzar aquell fluir de diners amb el necessari ajust de les activitats clíniques a les estrictament imprescindibles. I ara, encara que no ens agradi, ens veiem obligats a combatre el malbaratament i, pel bé dels malalts, més val que ho fem amb criteri clínic.


El proper dilluns 17 de juny continuarem regirant en la campanya "Too much medicine" del BMJ, a veure què hi trobem.