La sobrietat de la medicina necessària

El post de dilluns passat l'obria amb la campanya "Too much medicine" del British Medical Journal i en aquest vull fer esment de la iniciativa "Less is more" de "JAMA Internal Medicine" (abans "Archives") que va començar a l'abril de 2010 amb la finalitat d'estar atents als efectes secundaris de proves diagnòstiques i tractaments dels quals, d'entrada, no s'espera que aportin valor.

Per començar, vegi's el contingut d'una carta d'una pacient publicada en aquesta secció:

Quan una pacient tria d'acord amb el seu propi criteri

Anna Petroni, una dona de 77 anys, que en du més de 30 amb esclerosi múltiple, ha escrit unes reflexions que “JAMA Internal Medicine” ha publicat a la secció “Less is more”. En ella, la pacient explica que per moure's per casa fa servir caminadors i que va a comprar amb cotxet elèctric, però el seu punt més feble han acabat sent els peus, dels quals ha de tenir molta cura per evitar callositats i abscessos. Un cirurgià ortopèdic li va aconsellar que si s'avenia a una intervenció per estirar el tendó d'Aquil·les, els seus problemes s'alleugeririen. D'entrada n'era contrària perquè sabia que la inactivitat pròpia del període postoperatori li podia provocar enduriment de les cames, i a més hi tenia mala circulació i això podia comportar complicacions. Tampoc era un assumpte menor patir d'insuficiència mitral, arítmies i hipertensió.

Amb aquestes tribulacions, la senyora Petroni va accedir a tornar a la visita del cirurgià on va saber que per a cadascun dels turmells (les operacions es farien per separat) hauria d'estar ingressada tres dies, fer dues setmanes de rehabilitació i portar un calçat especial durant sis setmanes. També va ser advertida que, degut a l'artritis, convindria programar el recanvi dels dos genolls, si volia evitar haver d'anar ben aviat amb el cotxet elèctric a tothora. Després de 15 radiografies, el cirurgià va enviar la pacient a recepció per programar la primera de les intervencions, però un cop allà la senyora Petroni li va dir a la recepcionista que s'ho havia de pensar. “Estava tan sorpresa” afirma a l'escrit “El cirurgià ortopedista em va dir que havia de passar per quatre procediments quirúrgics, però no em va demanar la meva història clínica cardíaca, ni em va preguntar com em sentia. Aquell metge només estava per revisar-me els tendons.

Al voltant d'un mes més tard, la senyora Petroni va rebre una trucada de la recepcionista, però ella li va respondre que havia decidit no seguir endavant amb allò. “Quan senti que ja no puc més potser ho reconsidero, fins llavors viuré amb la poca mobilitat que em queda”.

La sobrietat de la medicina versus les retallades

El Doctor Jon Tilburt, internista i investigador en ètica biomèdica de la Clínica Mayo, i la Doctora Christine Cassel, presidenta d'ABIM Foundation (vegi's el video de presentació de la campanya "Choosing Wisely") en un article publicat a JAMA, s'esforcen a diferenciar entre l'ètica de "no hi ha pressupost i per tant no li puc demanar la prova" i la de "aquesta prova no li convé, no ens aportarà res nou al que ja sabem, i a més la prova, en ella mateixa, té riscos que no compensen els beneficis que n'esperem". Segons els autors, com que ara mateix les dues ètiques es troben competint en el mateix escenari, s'ha de fer un esforç des de l'òptica professional per explicar-se millor.

La medicina sòbria ("parsimonious medicine" li diuen en anglès) promou començar les actuacions clíniques per les proves i els tractaments bàsics, calibrant la intensitat del procés amb la complexitat que adquireix la malaltia i amb la manera de veure-ho que té el pacient. La recepta és senzilla: raonament clínic, diagnòstic diferencial, preguntar-se què aportarà cada prova que es vol demanar, fer servir el temps com un aliat, tolerar i compartir les incerteses del propi procés i alleugerir les pors del pacient amb la força de la confiança.

La persuasió basada en l'evidència. Un imperatiu ètic

També a JAMA s'ha publicat un altre article escrit per dos autors de l'Institut d'Ètica Biomèdica de la Universitat de Basilea a Suïssa. En aquest context de posar seny a les activitats clíniques des del professionalisme, l'escrit proposa l'ús de la persuasió com un instrument essencial, i ho concentren en els següents 6 punts:

1. Combatre prejudicis dels malalts
2. Informar de manera honesta sobre evidències, millores i riscos
3. Oferir opinió personal si és requerida
4. Preferir els raonaments a les emocions
5. Evitar crear nous prejudicis
6. Ser sensible a les preferències dels pacients

Aquesta sembla una recepta molt òbvia, com sovint ho són les coses autèntiques, i molts diran, però si això és el que faig sempre a la consulta, però siguin sincers: n'estan segurs?

Discussió

Les restriccions pressupostàries han vingut per quedar-se, o almenys per passar una temporada llarga entre nosaltres. Per aquest motiu, la reflexió que proposo després d'haver presentat les campanyes "Too much medicine" del BMJ i "Less is more" de JAMA, és que si, des del professionalisme, combatem el malbaratament amb criteri clínic, potser aconseguirem cenyir-nos al pressupost sense afectar la qualitat assistencial, o fins i tot millorant-la.

Bibliografia

Tilburt J, Cassel C. Why the Ethics of Parsimonious Medicine is not the Ethics of Rationing. JAMA February 27, 2013; 309(8):773-4.

Shaw D, Elger B. Evidence-Based Persuasion. JAMA April 24, 2013; 309(16):1689-90.

Per al proper dilluns, 24 de juny, estic preparant un post sobre la "Medicina Mínimament Disruptiva", una variant del "Menys és Més" per als pacients crònics complexos.